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界面新闻编辑 | 谢欣
“在今年这波感染潮里，有一些患者感染了肺炎球菌，但是数量不多，主要是肺炎球菌的确诊率不高。实际上感染肺炎球菌的患者人数比临床检测出来的数量更多一些。”安徽医科大学第二附属医院感染科主任医师张振华告诉界面新闻。
杭州市第一人民医院呼吸科主任医师沈凌也对界面新闻记者说，很难检测到医院就诊的呼吸道疾病患者是不是由于肺炎球菌感染导致，主要有两个原因，一是现在大家普遍会提前使用抗生素，导致肺炎球菌培养的阳性率不高；二是目前医院缺少更为敏感的检测手段，二代测序等检测手段价格昂贵，只有病情较重的患者才会采用这一办法检测，这导致肺炎球菌检出的阳性率较低。
实际上，肺炎球菌既可导致急性中耳炎、鼻窦炎等非侵袭性疾病，也可导致脑膜炎、菌血症、菌血症性肺炎等侵袭性疾病，是全球严重的公共卫生问题之—。并且，世界卫生组织指出，在抗微生物药物耐药性导致死亡的六大细菌病原体中，目前只有肺炎球菌病有相应的疫苗。
今年秋冬，在卫健委召开的数次发布会上，除了大家熟知的流感和支原体肺炎之外，也多次提及肺炎球菌，以及建议“一老一小”接种肺炎球菌疫苗。
原石家庄市疾控中心主任医师，现《疫苗中国》编辑部主任郭玉钗说到，“今年由于支原体肺炎病例增多，为了防止多种致病菌感染引起混合型肺炎导致的重症和住院，儿童和老年人接种肺炎疫苗的人数与往年相比有一定的增多。”
但是，郭玉钗还提到，“据我们（石家庄市）附近社区的接种门诊统计，今年肺炎疫苗的接种率大概在3-5%之间。”虽然接种率相较往年已经有所提高，但是相较发达国家仍有很大差距。
实际上，我国肺炎球菌疫苗的接种率常年低迷。这背后有多种因素交织共同导致了这一结果——疫苗价格昂贵、群众对于疾病的危害认知不足、服务可及性差、科普宣传不足等。
为什么要接种肺炎球菌疫苗？
肺炎球菌又称肺炎链球菌，可通过飞沫、直接接触或被呼吸道排出物污染的物品间接接触传播致病，常定植于人类的鼻咽部，以儿童和老人最为易感。肺炎球菌可在全人群中导致肺炎、脑膜炎、菌血症、中耳炎等疾病。
中国疾控中心免疫规划首席专家王华庆曾表示，对老年人来说，一方面老年人自身免疫力在减弱，另一方面老年人大多数患有慢性基础性疾病，流感病毒、肺炎球菌等引起的相关疾病也会导致老年人出现重症。有研究显示，老年人感染上述病毒或细菌之后，会导致原有的基础性疾病，像哮喘、慢阻肺、心脏病，糖尿病等进一步加重。
除了老年人之外，儿童也是肺炎球菌的重点感染人群。“儿童群体中，约一半的重症肺炎由肺炎球菌引起，1岁以下的儿童更是肺炎球菌感染的高风险期。宝宝刚出生时能够从妈妈体内获得‘母传抗体’，帮助其抵抗常见细菌和病毒的侵袭，但母传抗体通常只能维持6个月左右，6个月以后就几乎消耗殆尽；而此时宝宝自身的免疫系统尚未完全建立，免疫功能相对低下，极易发生肺炎球菌感染，引发各类肺炎球菌性疾病，如上述案例中的肺炎球菌性脑膜炎、菌血症、肺炎等。”中国疾控中心流行病学前首席专家曾光此前曾表示。
12月10日，在国家卫健委发布会上，国家疾控局卫生免疫司司长夏刚指出，“今冬明春除了接种流感疫苗外，对于老年人和有慢性基础性疾病的人群来讲，还建议接种肺炎球菌疫苗和新冠病毒疫苗。对于儿童而言，建议在继续做好免疫规划疫苗接种的基础上，还可以接种肺炎球菌疫苗、B型流感嗜血杆菌结合疫苗等非免疫规划疫苗。”
目前，我国上市的肺炎球菌疫苗包括13价肺炎球菌多糖结合疫苗（PCV13）和23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）。根据《中国医学论坛报》发表的一篇文章，肺炎球菌的致病性与它的血清型有关，总共包含了90多种血清型，研究人员把经常致病的几种血清型进行筛选并研制出疫苗。因此，疫苗中的“几价”指的就是可以防范的“几种”血清型的肺炎球菌。
北京市朝阳区卫健委曾发文称，13价肺炎疫苗用于婴幼儿的主动免疫，以预防肺炎球菌13个血清型引起的侵袭性疾病（包括菌血性肺炎、脑膜炎、败血症和菌血症等）。推荐常规接种程序为基础免疫在2、4、6月龄各接种一剂，加强免疫在12-15月龄接种一剂。
23价肺炎疫苗可预防23种最广泛流行、最具侵袭性的血清型肺炎球菌引起的感染性疾病。用于2岁以上肺炎球菌感染风险增加的人群，尤其是老年人、免疫功能正常但患有慢性疾病者、免疫功能低下者、脑脊液漏者、在高危环境居住或工作人员等特殊人群。免疫程序为接种一剂，不推荐已接种23价肺炎疫苗的免疫功能正常者再次接种。
接种率常年低迷
然而，我国的肺炎球菌疫苗接种率并不高。界面新闻采访的多位疾控专家和医生表示，这与目前国内肺炎链球菌疫苗的价格昂贵有一定的关系。
目前，国产PPSV23的价格在200元~300元之间，一般老年人只需要5年接种一剂。PCV13的价格则比PPSV23高得多。据《第一财经日报》统计，PCV13完成四剂全程免疫需花费1950元～2800元。这让不少家长望而却步。
国内已有一些地区将老年人接种肺炎球菌疫苗纳入当地的免疫规划，实施免费接种。《中国疫苗与免疫》的一篇论文《中国老年人疫苗接种的现状、挑战和建议》中提到，中国上海市自2013年起将60岁及以上老年人接种肺炎球菌疫苗纳入重大公共卫生服务项目，截至2020年6月，疫苗接种率约为30%; 中国四川省成都市自2015年起实施60岁及以上老年人肺炎球菌疫苗接种补助项目，接种率为42.10%，但仍低于美国的69%和加拿大的58%。
为什么部分地区可以免费接种疫苗，接种率仍然未达到较高水平？
2019年，世界卫生组织宣布疫苗犹豫（包括自满自足、缺乏信心和贪图方便问题）是当年的全球十大健康威胁之一。而这也适用于肺炎球菌疫苗接种面临的问题。
肺炎球菌的确诊率不高导致患者对其危害性没有清晰的认知。张振华称，确诊是否是由肺炎球菌引发的肺炎需要综合判断，并且因为肺炎球菌本身是正常定植在人体呼吸道的菌群，只有当人体免疫力低下时，才会穿越人体的黏膜防御体系，引发各类疾病，所以在一些情况下也可以检测出肺炎球菌，但是这不代表一定是由肺炎球菌引发的感染。
郭玉钗也告诉界面新闻，由于引起肺炎的致病菌较多，发病后要确诊引起肺炎的病因也很复杂。在临床诊断和治疗中，首先依据病人的症状进行判断，比如细菌性肺炎常表现为高热、咳脓痰、血常规检查白细胞增多、甚至出现脓毒血症，肺部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴性等；而病毒性肺炎的临床表现是不发热或低热，痰液稀薄，血象不高，或者有淋巴细胞增高，肺部X线检查显示肺纹理增多、磨玻璃影等。
“在检测方法上，链球菌引起的肺炎需要做细菌培养，细菌培养至少3天的时间才能出结果，而且价格较贵，不像病毒性感染引起的肺炎，可以用PCR的方法快速检验，比如新冠、流感、腺病毒等检测结果在一天内就可以确定。”郭玉钗说到。
肺炎球菌的确诊率低传导到患者一端，直接影响患者对于疾病的危害性判断。公卫专家常荣山称，“如果大家知道这个疾病是由肺炎球菌引起的，那么很多人会重视肺炎球菌，也会为了防患于未然而接种肺炎球菌疫苗，但现实情况是，大家对当下的呼吸道感染原中的肺炎球菌的感染数据一无所知，自然就不会重视了。”
常荣山还说到，担心接种疫苗的不良反应也是很多人产生“疫苗犹豫”的原因之一。“打疫苗产生不良反应率非常低，是药物的十几甚至几百分之一。打疫苗之后注射部位疼痛、略微发热等都不能归为不良反应，而是副反应。副反应在药物中很常见，服药后经常有呕吐、头疼、嗜睡等副反应，副反应都是一过性（某一临床症状或体征在短时间内出现一次）的，对健康没有影响。”
“但是，公众往往把副反应混淆或者等同于不良反应。与一般药物相比，疫苗接种后的副反应一般高于药物，但是不良反应率远低于一般药物。疫苗用于不同年龄段的正常人，在临床试验时，监管部门对疫苗的不良反应率的要求高于药物。药物上市后会出现撤回情况，主要是因为不良反应率高，但是疫苗上市后撤回的情况极少，近年以来仅有阿斯利康的腺病毒载体新冠疫苗因为罕见不良反应被暂停使用。”常荣山称。
除此之外，还有一个重要的原因是接种服务的可及性和便利性不高。一位不愿透露姓名的疫苗行业从业人士称，基层在疫苗接种服务方面的积极性不高，或者说缺乏宣传积极性。“家庭医生的职责包括提供预防保健和健康教育服务，但现实情况是，家庭医生更多的工作在于分流，或者做基层的首诊，预防疾病的作用没有展现出来。”
同样，在上述《中国老年人疫苗接种的现状、挑战和建议》一文中也提及，北京市研究显示，医疗机构开展成人预防接种服务意愿仅为30. 65%，面临的主要困难包括医疗机构空间、人员、设备和激励机制不足，以及没有规范化管理标准等。在纳入报销或实施免费接种的部分地区，老年人群疫苗接种率远高于没有相应政策的自费人群。
是否应纳入免疫规划？
界面新闻采访的多位专家表示，要想提高肺炎疫苗的接种率，将其纳入免疫规划是其中一个办法。
根据《中华人民共和国疫苗管理法》规定，国家实行免疫规划制度。居住在中国境内的居民，依法享有接种免疫规划疫苗的权利，履行接种免疫规划疫苗的义务。政府免费向居民提供免疫规划疫苗。
1978年开始，我国全面实施计划免疫，至今已有45年，纳入免疫规划的疫苗也从最初的4种（卡介苗、脊髓灰质炎疫苗脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗）逐步扩展到14种。实施国家免疫规划后，接种率明显提升。据国家卫健委披露，2013年以来，国家免疫规划疫苗接种率以乡为单位实现了90%的目标，麻疹、流脑等许多免疫规划疫苗针对传染病发病与死亡降至历史最低水平。
值得注意的是，肺炎球菌性疾病被世界卫生组织列为需“极高度优先”使用疫苗预防的疾病，美国、英国、欧洲已将肺炎球菌疫苗纳入免疫规划或推荐接种指南，并针对不同年龄组提出不同的接种建议。
郭玉钗提到，将肺炎球菌疫苗纳入国家免疫规划，免费为儿童、老年人等重点人群接种，才能更大限度地提高接种率。并且，国家免疫规划疫苗每年都有接种计划，这样肺炎疫苗从生产、流通到供应等方面都能得到保障，不像自费疫苗疫苗因为接种数量不能提前统计，往往出现供应不足或者库存过多造成的浪费现象。
《公共卫生与预防医学》的一篇论文《中国部分非国家免疫规划疫苗国内外接种现状及免疫策略》中也提及，政府财政支持以及纳入国家免疫规划是提高疫苗接种率的有力措施。家庭医生、全科医生定期进行健康咨询，可增加老年人接种肺炎球菌疫苗的可能性。
然而，将一款疫苗纳入免疫规划需要考虑很多因素。“首先需要考虑发病率，”常荣山说到，“肺炎球菌感染在老年人群中是常见病，在3岁以下儿童中也多见，尽管不是法定传染病，但是，其发病率远高于艾滋病、猴痘、出血热、登革热等二类传染病，而且不分季节。所以将其纳入免疫规划是必要的，也是可行的，总体上可以减低公卫支出。”
郭玉钗补充到，疫苗是否供应充足、研发生产是否安全优质、财政是否能够负担也是主要考虑的因素。
实际上，我国也正在考虑增加免疫规划疫苗种类。2022年年底，中共中央、国务院印发的《扩大内需战略规划纲要(2022-2035年)》中明确提到“适时优化国家免疫规划疫苗种类,逐步将安全、有效、财政可负担的疫苗纳入国家免疫规划”。
除此之外，提高预防接种服务可及性也不失为一种办法。《中国老年人疫苗接种的现状、挑战和建议》一文建议扩大成人疫苗接种服务渠道，如鼓励医疗机构开展预防接种服务，建设成人疫苗接种门诊，设置老年人绿色通道等，为老年人疫苗接种提升便利性。建设完善的老年人疫苗接种制度，通过增加老年人群接种场地、人员和资金的投入，提高老年人预防接种服务可及性。
不过，郭玉钗也提到，加强基层预防接种门诊的建设是一个复杂的系统工程，这还涉及疫苗供应、冷链设备管理、人员配备和培训等，同样需要人力、物力、财力的支持。
同时，加强对群众的科普、提高群众接种意愿也必不可少。常荣山称，“群众不愿意接种疫苗很大程度上与科普教育缺乏有关，”要想提高肺炎疫苗的接种率，必须加强宣传。
《中国老年人疫苗接种的现状、挑战和建议》提及，开展健康教育，提高对老年人疫苗接种认知，政府及有关部门联合加大宣传力度，增加公众对疫苗接种的关注度，同时通过多渠道开展健康教育，提高医务人员和公众对流感、肺炎球菌疾病、带状疱疹等老年人群常见疾病危害和相关疫苗接种的认知，使疫苗接种健康教育上升到健康促进层面。鼓励临床医生和社区医生为老年人服务对象提供接种建议。
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