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界面新闻编辑 | 谢欣
3月24日是世界防治结核病日，尽管全球经过了多年努力，但国家传染病医学中心主任张文宏近日提出，他仍然认为，现在想要实现终止结核病的目标非常艰难。
张文宏是在世界卫生组织（WHO）驻华代表处和全球健康药物研发中心（GHDDI）举办的终止结核病研讨会上提出这一观点的，此前世界卫生组织在《终止结核病策略》中提出，要在2035年“终止全球结核病流行”。
该策略的第一个里程碑是，与2015年相比，到2020年结核病死亡人数（包括HIV感染者）减少35%，结核病发病率减少20%。然而这一目标尚未在全球或大多数地区和国家实现。
该策略的第二个阶段性目标是2025年，结核病死亡人数减少75%，结核病发病率减少50%。而到2025之后，要实现终止结核病的目标，结核病发病率在全球范围内空前加快下降速度需要达到每年平均下降17%。
但是从我国的结核病数据来看，2022年估算的结核病新发患者数为74.8万人，估算结核病发病率为52/10万人。在30个结核病高负担国家中，估算我国结核病发病数排第3位，占全球发病数的7.1%，仅低于印度和印度尼西亚。而全球来看，2023年结核病确诊患病人数创下了自1995年以来的最高纪录。
但是，让张文宏作出“完成目标很困难”的论断不仅仅基于此，他还强调“技术层面上，我们可以完成这个目标，但是完成这个目标不止需要技术层面的努力，还需要社会方方面面的支持。”
结核病为何难以消灭
结核病又被称为“痨病”。在一些国产电视剧中，经常会出现病人咳血，虚弱卧床的桥段，而这些病人所患之病就是结核病的其中一类——肺结核。在19世纪的欧洲，人们以脸色苍白、身体虚弱为美，肺结核被病态地认为是一种理想的死亡方式。
直到1882年，罗伯特·科赫宣布他发现结核分枝杆菌是结核病的致病菌，由此揭开了结核病的神秘面纱。由于主要感染肺部，所以结核病以肺结核为主，其余肺外结核按部位及脏器命名，如肾结核、肠结核等。
时至今日，结核病并未消失，在新冠疫情之前，结核病是世界上最大的单一感染性病原体死因，全世界约1/4的人口感染结核分枝杆菌，并有患上结核病的风险。
结核分枝杆菌几乎只通过空气传播，因此感染结核病的主要方式是呼吸道传播，结核病患者在咳嗽、打喷嚏、说话或者唱歌的过程中都将细菌喷散在空气中，若有人吸入这些细菌就可能发生感染。
但是，如果能得到及时诊断、并使用一线抗结核药为期6个月的治疗，多数结核病患者可痊愈，并可减少感染传播。“一个人如果感染了结核杆菌（结核病的病原体），在感染初期的一到两年内发病的概率是60%-90%，所以对感染初期的人给予有效干预可以减少60%- 90%的发病。”中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心主任赵雁林表示。
目前治疗结核病的药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等，预防结核病的疫苗有卡介苗。
那么，结核病作为一种可以治疗和预防的疾病，为什么至今仍在危害人类健康？
这得从结核病的发现开始说起。“至少有一半的结核病人在传播疾病的时候是无症状或者症状很轻，所以这些病人不会主动就诊。如果无法及时发现病人，就无法阻断疾病的传播，即便后面的工作做得再好，也像关不掉的水龙头。”比尔及梅琳达·盖茨基金会高级项目官员桓世彤这样说到。
即便病人出现症状到医院就诊，也有无法诊断出来的可能。目前国内使用的诊断工具主要为痰涂片，痰涂片检查价格低廉、操作简便，但是敏感度不高，留痰标本不合格等多种原因都可能导致假阴性。首都医科大学附属北京胸科医院初乃惠教授曾表示：“现在涂片的阳性率比较低，好的检测机构可达到30-40%。但有一些检测机构阳性率只有10%，甚至不到10%。”
结核病的诊断工具并非只有一种，世界卫生组织建议使用快速分子诊断检测（包括Xpert MTB/RIF Ultra和Truenat检测等）作为所有有结核病体征和症状者的初始诊断检测方法，该检测工具具有检测快速、高灵敏度和高特异性的特点。但是与痰涂片只用不到十块钱的价格相比，快速分子诊断的价格翻了好几倍。
这一技术在全球大多数地区并未推广开来，《2022年全球结核病报告》指出，2021年全球新诊断的640万结核病患者中，仅38%通过快速分子诊断技术检出。
被诊断出来的结核病人面临的问题是要不要治疗以及如何治疗。张文宏说到，“（当一个患者被诊断出结核病），首先得评估是不是有足够的钱用来治疗，当无力承担高昂的治疗费用时，患者往往会选择不治疗。”
按疗程来说，一般结核病患者需要6至8个月，耐药结核病的疗程长达18至24个月。症状轻微的结核病患者的治疗费用在几千元不等，但是耐药结核病患者需要使用二线抗结核药物治疗，治疗费用高达20万元，这对于一个普通家庭来说是一笔“灾难性支出”。耐药结核是指部分患者体内的结核分枝杆菌对药物产生了耐药性，使抗结核药物的效力降低，影响治疗效果。
即便有能力承担治疗费用，在接受治疗的过程中也会出现难以忍受的药物副作用。比如利福平会导致出现橙色尿液、唾液或眼泪；氯法齐明会导致皮肤出现鱼鳞病样改变等等。
“假使患者接受治疗并且忍受了药物的毒副作用，还要面对的是长达六到八个月的治疗。患者经过两个月治疗之后情况迅速好转，之后每个月还要掏一笔钱出来治疗的时候，就会开始犹豫，还要不要继续治疗？”张文宏解释。
因此，“穷人病”也是结核病的别称之一，贫困地区的居民知识匮乏、营养不良，以及居住环境恶劣等都是导致结核病发生的风险因素，并且因为贫穷而无法得到良好的治疗，导致疾病蔓延。所以农民、工人、离退休人员等群体是结核病发病数最高的几类群体。对于这类群体而言，治疗费用就是压在身上的一座大山，也是必须要直面的问题。
“因病返贫”也是围绕结核病难以逃避的话题。感染结核病不仅对于个人来说是一种折磨，对于一个家庭来说也是一个重担。桓世彤给出这样一串数字：得了结核病之后，平均个人当年的收入会下降50%，家庭收入下降20%。
“而医保门诊报销往往有起付线和封顶线，并且如果是耐药结核病人，一些新的诊断技术和药物没有被纳入医保或者乙类报销，因此结核病患者的实际报销比例不高。一旦无法支付医疗费用的，病人就会中断治疗，也就是说还会继续在社会上传播疾病。”桓世彤说到。
终止结核病并非某一环节取得突破即可实现，在这一整个链条上，一旦某处出现断节，都无法阻止这一疾病的蔓延。
终止结核病需要中国方案
不过在张文宏看来，缺少新的治疗方案和技术并不是结核病流行的主要原因，“在没有新的技术出来之前，一些发达国家也已经把结核病控制到终止流行的水平。”
目前，国内一些地区一直在努力推进结核病防治，并且已经取得进展。江苏省疾控中心慢性传染病防制所所长竺丽梅介绍称，“2023年江苏省结核病的登记发病率是22.8/10万，是全国结核病疫情最低的省份之一。”
江苏省不仅将AI云影像运用到结核病的筛查发现中，并且早在2019年已经为所有市、县级结核病实验室购置XPERT（一种快速分子诊断检测技术），2024年试点为20个社区医院配备Xpert设备。
竺丽梅称，“我们统筹了基本公共卫生项目经费、中央和省级结核病专项经费，实现了结核病重点人群的免费胸片检查、潜伏感染检查、疑似结核病患者的分子生物学的免费检查。对于结核病患者，提供免费的一线和二线抗结核药物，其他临床路径内费用采用医保报销的方式来进行报销。除此之外，还给结核病患者提供交通补助和营养补助。在感染控制方面，对所有的市县级定点医院免费提供N95口罩，上照式紫外线灯等感染控制设备。”江苏省实现了结核病全链条的免费诊断、治疗和管理，并发放各种补助来避免患者的灾难性支出。
竺丽梅对界面新闻记者表示，江苏省目前用于结核病防治的专项总经费在每年1.1亿元左右。她认为，政府倡导对于结核病防治而言非常重要，需要政府了解到防控结核病的必要性和重要性才会争取经费投入，投入之后又能看到防治效果有提升，从而继续加大投入，形成良性循环。
不过，由于经济发达地区与经济不发达地区的情况存在巨大差异，结核病也往往在经济不发达地区高发。“对于一个经济发达的地区来说可以做到治疗结核病全免（全部免费），或者报销比例很高，但是一个经济不发达地区敢不敢做全免？”张文宏说到，“这就导致越需要投入的地区越贫穷，越不需要高投入的地区反而可以很轻易地投入。”
我国的结核病发病存在明显的区域差异。据中国防痨杂志期刊社的《中国结核病发病风险的非均衡性分析：省级和地市级尺度的时空分布格局及趋势》，西部地区肺结核登记率明显高于东部和中部，新疆西南部、贵州、西藏东南部登记率始终处于大陆地区较高水平。
2021年年底，张文宏代表国家传染病医学中心去到贵州，与中国健康管理协会会长郭渝成、贵州省卫健委签订并启动实施消除耐药结核病危害项目（以下简称“结核病项目”）。
当时的贵州省委书记谌贻琴曾经问张文宏：“你觉得最重要的事情是什么？”张文宏说，“现在我们有很多问题需要解决，但是摆在眼前的首要问题是，在我这里看病的病人，不要因为付不起药费而终止治疗、不要因为没有新药落地而无法治疗。”
张文宏认为，有一些问题是医生可以解决的，但是有一些问题是需要政府乃至整个社会方方面面的支持和努力。
而后，贵州出台一系列措施扩大了结核病的医保报销范围。2022年4月，贵州省医保局出台《关于进一步做好活动性结核病门诊医疗保障工作的通知》，将非耐药活动性结核病、利福平耐药结核病纳入了慢特病门诊保障范围；2022年，贵州省印发了《贵州省遏制耐药结核病推进方案（2022—2025年）》，建立了覆盖全省65家无利福平耐药检测能力县（区）结核病耐药快速检测中心。
国家传染病医学中心临床研究部主任孙峰在2023年3月曾介绍称，已先后为贵州236例耐药患者提供了治疗前精准分子耐药检测，收治耐药患者134例，初步治疗成功率达85.8%。2022年，贵州省结核病报告发病率为76.24/10万，较10年前下降了42.88%。
张文宏称，“贵州省的结核病患者治疗的医保报销比例提升到80%左右水平是这个项目开展的基础，但是剩下的20%如何支付也是一个问题。”所以，张文宏表示在项目运行中，贵州当地发现的耐药结核病人治疗费用缺口则通过多方支持的结核病项目进行支持补充。
除此之外，张文宏也在寻找可及性更高的本土方案，目前已经启动了TB-TRUST、INSPIRE- TB项目，旨在发现和推广适用性更广的全口服耐多药结核病短程治疗方案，并且该方案具有更高的可及性和可支付性。
赵雁林也介绍到，目前我国结核病防治的三大行动主要包括，全社会动员行动、无结核社区行动和结核病关爱行动。其中，无结核社区行动是基于不同地区结核病疫情差异，针对特定区域（社区和区县）采取主动筛查和预防性干预等综合防治措施，使得该区域的结核病疫情在三到五年内有明显下降。所谓无结核社区，是指社区常驻人口结核病发病率下降到10/10万以下。
“主动发现和预防性治疗大多基于基层医疗卫生机构，在社区层面加强主动筛查，结核病患者、亚临床期结核病患者才能够更早地发现，规范治疗从而阻断其在人群中传播，”赵雁林提到，“目前已经在多地开始试点，覆盖了超过20个省份。”
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