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界面新闻编辑 | 谢欣
今年是全球扩大免疫规划（EPI）启动五十周年，也是我国实施计划免疫四十六周年。但我国的免疫规划已经16年未进行实质性扩容。
因此，调整国家免疫规划、纳入更多新疫苗的声音在最近几年一直都有，但对于具体应纳入的疫苗，也一直争论不休。
在近日的一次相关行业研讨会上，一位业内专家表示，随着出生人口数量的减少，国家免疫规划疫苗招标采购经费需求减少。实际上，我国用于采购规划疫苗的预算根据预计在中国出生的新生儿数量最多而确定，这也意味着，原本用于免疫规划的财政资金积累。不少专家认为，若能将积累资金重新分配，我国的免疫规划将有机会增加新苗。
1978年，我国开始实施计划免疫，逐步过渡为免疫规划，并且不断扩大疫苗种类，直至2007年，我国国家免疫规划纳入14款疫苗，实现“14苗防15病”。但这也是我国国家免疫规划迄今为止的最后一次扩容，我国的国家免疫规划已经16年没有进行扩容，而世界卫生组织推荐所有成员国纳入免疫规划的10款疫苗中，我国尚有4款未纳入免疫规划。
本土证据不足、筹资问题一直被外界认为是免疫规划迟迟不扩大的原因。新生儿减少形成的免疫规划资金积累，会是我国国家免疫规划扩大的契机吗？
十六年未扩容
我国的疫苗主要分为两类，一类是免疫规划疫苗，又称一类苗，另一类是非免疫规划疫苗，又称二类苗。一类苗由政府免费提供，而二类苗则由居民自愿自费接种。
1978年，我国首次提出计划免疫概念并全面实施计划免疫，首先纳入卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗等四款疫苗，实现“4苗防6病”。1998年，我国从计划免疫过渡为免疫规划；再到2002年，将新生儿乙型肝炎（乙肝）疫苗纳入国家免疫规划。2007年，我国将免疫规划疫苗扩展为14种，实现“14苗防15病”。
国家免疫规划的实施有效控制了多种疾病的传播和蔓延。自1995年后，我国暂无本土脊髓灰质炎野病毒引起的病例；2002年乙肝纳入免疫规划后，我国5岁以下儿童乙肝病毒携带率已从1992年的9.7％下降到2014年的0.3％；2006年后已无白喉病例报告。
并且，免疫规划的实施产生了良好的经济效益。《我国免疫规划实施成果》中统计，仅1999年因实施免疫规划减少麻疹、脊髓灰质炎、百日咳、白喉４种疾病发病1640万例，死亡人数减少15万，住院费用减少20多亿元人民币。
但是2008年及以后，国家免疫规划未有扩大，仅对已纳入免疫规划的疫苗进行接种程序上的调整。比如2016年调整脊髓灰质炎免疫程序，由过去的４剂次三价脊髓灰质炎减毒活疫苗更改为1剂次脊髓灰质炎灭活疫苗和3剂次二价脊髓灰质炎减毒活疫苗，2019年又将脊髓灰质炎疫苗接种程序由“1+3”修改为“2+2”，即2剂次脊髓灰质炎灭活疫苗和2剂次二价脊髓灰质炎减毒活疫苗。
世界卫生组织（WHO）倡导纳入国家疫苗规划的十款疫苗中，我国尚有四款未纳入免疫规划，分别为b型流感嗜血杆菌疫苗（Hib疫苗）、肺炎球菌疫苗（PCV疫苗）、人乳头瘤病毒疫苗（HPV疫苗）、轮状病毒疫苗（RV疫苗）。
截至2021年，在194个世卫组织成员国和地区中，162个国家纳入了肺炎球菌结合疫苗，110个国家纳入了RV疫苗，193个国家纳入了Hib疫苗。其中，我国是WHO194个成员国中唯一没有将Hib疫苗纳入免疫规划的国家，也是东亚五国里除朝鲜外唯一未将PCV疫苗纳入免疫规划的国家。
我国未将这四款疫苗纳入免疫规划，并不意味着这四款疫苗对应的疾病在我国的发病率不高。据《柳叶刀》最新模型测算研究显示，2017年我国＜5岁儿童因PCV感染导致重症共218200例、死亡8000例，因Hib感染导致重症49900例，死亡2900例。基于2016年全球疾病负担的病原学归因结果表明，我国RV感染造成的＜5岁儿童病例总数约686万例。国际癌症研究机构2024年发布的最新报告显示，2022年我国女性HPV新发病例、死亡例数分别为15.07万例、5.57万例。
并且，由于非免疫规划疫苗需要自费接种，再加上公众认知不足、疫苗接种人员激励不足等多个因素，导致非免疫规划疫苗在我国的覆盖率远低于世界平均水平及不少发展中国家水平。就我国自身而言，非免疫规划疫苗又存在地区差异。2014年，我国非免疫规划疫苗监测数据显示，人均非免疫规划疫苗接种剂次数最高与最低省份间的差异可达19倍。
而国家免疫规划的实质是以疫苗接种为干预手段，通过免费或补助方式，提高公平性，让公众不因贫穷和偏远等原因而无法接种疫苗罹患疾病。
扩容阻力
近年来关于呼吁扩大免疫规划的声音并不罕见。
2022年年底，中共中央、国务院印发的《扩大内需战略规划纲要(2022-2035年)》中明确提到“适时优化国家免疫规划疫苗种类，逐步将安全、有效、财政可负担的疫苗纳入国家免疫规划”。2024年全国两会期间，全国人大代表、江西省疾病预防控制中心主任刘晓青建议，免疫规划疫苗种类已有近16年未作实质性的扩容和调整，存在较大的优化空间。
在2024年疫苗与免疫行业大会上，一位中疾控免疫规划中心的专家表示，“目前我国还没有将Hib疫苗、HPV疫苗、RV疫苗、PCV疫苗纳入免疫规划，这也是下一步要进行讨论或者商量的议题，相信不远的未来会将这些疫苗以不同的方式纳入到国家免疫规划中来。”
为了健全国家免疫规划疫苗调整机制，2017年，原国家卫生计生委建立国家免疫规划专家咨询委员会，政府根据国家免疫规划专家咨询委员会的建议调整国家免疫规划程序。
该委员会的主要职责是综合评估疫苗可预防疾病负担和疫苗安全性、有效性、卫生经济学评价、生产供应能力等资料，对调整国家免疫规划疫苗种类、修订国家免疫规划疫苗免疫程序等进行审议并形成决议；对国家免疫规划重大政策提出论证意见。
自国家免疫规划专家咨询委员会成立以来，已经多次调整免疫规划，如前所述的脊灰疫苗更换、狂犬病疫苗免疫程序改变、新冠疫苗的免疫程序免疫策略等等。但是关于国家免疫规划增加疫苗种类一事却迟迟未见动静。
另一位中疾控的专家表示，疫苗纳入免疫规划需要考虑疾病的负担和公共卫生意义，疫苗的有效性、安全性、供应能力、成本效益以及财政可负担能力等多方面因素。
疫苗经过三期临床确保安全有效后，即可上市进行大规模的生产。但是我国对要纳入免疫规划的疫苗论证严格，还需要大量的本土真实世界的数据进行验证。
因此，本土数据不足被认为是阻碍新苗纳入免疫规划的原因之一。比尔及梅琳达·盖茨基金会北京代表处高级项目官杜珩表示，以肺炎链球菌疾病及Hib两种细菌性疾病为例，一是这两种疾病的流行病学和疾病负担数据会严重被抗生素干扰，数据统计困难。二是受限于采样时机、实验室条件、人员操作规范、记录统计规范等多方面因素，最后能够用来高质量分析的数据缺乏。三是缺乏全国常规监测数据，疫苗接种前后的免疫效果对比很难呈现，即意味着疾病防控效果难以监测评估。RV也并非法定报告传染病，因此数据整合不充分，再加上感染RV的儿童到院就医后多采取对症治疗，较少会进行病因检测，无法将数据归到RV导致的疾病负担中。杜珩认为，目前来看，HPV相关宫颈癌的监测和疾病负担数据在这四类疾病中最为充分。
杜珩表示，"目前所呈现出来的疾病负担有可能是被低估的"，即便本土数据不足，也不应该是阻碍这些疫苗被纳入免疫规划的原因。北京大学中国卫生发展研究中心方海教授也认为，无论是否有当地流行病学数据支持，中国是唯一一个尚未将Hib疫苗纳入免疫规划的国家。
钱从哪儿来
财政可负担性也是疫苗被纳入免疫规划需要考虑的因素，外界猜测免疫规划迟迟未扩大与财政资金不足有关。
我国的国家免疫规划由各级政府财政出资为主，以2015年为例，各级政府出资比例占到总筹资比例的71%左右，其中国家级财政拨款出资比例最大，占到了总量的约39%，且该比例在西部欠发达地区更高。
在今年的一场疫苗与免疫行业大会上，前述中疾控的专家表示，随着出生人口数量的减少，国家免疫规划疫苗招标采购经费需求减少。
北京大学中国卫生发展研究中心教授方海团队2023年11月在《柳叶刀》发表的《中国增加国家免疫规划儿童疫苗：证据、益处和优先顺序》也显示，由于我国出生人口数量减少，国家免疫规划疫苗的接种剂次自2016年以来持续下降。与此同时，由于私人市场需求的增加，非免疫规划疫苗的接种剂次不断增加。这一趋势表明，我国有必要重新评估和调整国家免疫规划中的儿童疫苗种类，并考虑引入更多高质量的儿童疫苗以适应不断变化的计划免疫需求。
方海及其团队还表示，用于采购规划疫苗的预算是根据预计在中国出生的新生儿数量最多而确定的。出生人口的急剧下降，导致免疫规划的目标人群数量从2016年的1.883亿人急剧缩减到2022年的956万人。因此，国家免疫规划疫苗的成本相应下降，导致未使用的资金积累。如果这笔资金可以重新分配，就能为免疫规划增加新苗提供契机。
2020年以来，国家免疫规划疫苗也实施了类似的国家集中疫苗采购方式，保证了免疫规划疫苗价格的稳定。中国中央财政全面资助国家免疫规划疫苗接种工作，确保了普及接种。
另外，在免疫规划筹资方面，发达国家疫苗筹资主要靠医保，公众自付部分很少，财政主要为弱势群体提供免费或低价疫苗接种。我国国家免疫规划全部依靠财政，医保不分担疫苗接种费用，免疫规划经费投入相对较低。目前，业界关于我国免疫规划的筹资来源也给出了不同的方案。
杜珩认为，如果单靠国家承担免疫规划费用的负担太重，可以考虑优先把西部12省纳入免疫规划范围。她表示，我国可以借鉴GAVI（全球疫苗免疫联盟）在海外采取的“预先市场承诺机制”。2021年6月，印度尼西亚宣布在GAVI的帮助下，将价格更低的PCV疫苗纳入国家免疫规划。当时，GAVI把PCV疫苗降价的路径分为两步，一是跟PCV疫苗供应商进行大宗集采谈判，把几十个国家的需求结合在一起，形成“众筹和团购”的机制，将疫苗价格降至3.3美元/剂次。二是形成一种市场承诺机制，支持疫苗企业研发成本更低的疫苗，向PCV疫苗企业承诺在疫苗研发成功并获批后即进行批量采购。
复旦大学公共卫生学院教授应晓华则表示，“目前呼吁财政出资的意义，一方面可分担个人二类疫苗费用负担，另一方面通过财政出资或者财政垫资，采购时就有充足的基金来进行谈判和支付，进而有效降低疫苗价格。后者价格下降带来的负担减少很可能大于前者。”他认为，目前国内市场二类疫苗价格高的一部分原因是自费疫苗的市场机制没有完全建立起来，疫苗进入某地市场之后，疫苗企业仍需要做市场推广和营销，最终的需求量仍取决于各地区的各自情况，所以没有集中形成的大规模需求量，最后疫苗的价格也不可能很低。应晓华团队提出的解决办法是，让疫苗和药品一样进行省级、地区级的集中招采形成足够的需求量，和目前药品集采的逻辑一样，如此一来，充分的市场竞争之下，招采成功的疫苗企业可以拿到足够的订单，公众也可以接种到价格更低的疫苗。
在应晓华构想的疫苗集中招采的模式下，有两个核心，一是形成需求量，二是支付问题。在支付方面，目前我国的二类苗以自费为主，形成国家财政常规项目对于国家财政较为勉强，地方财政支付则因为经济发展水平不一也参差不齐。在这种情况下，如何形成与需求量对应的基金池支付？应晓华认为，比如在经济水平较低的西部地区，可以由国家组织筹集一笔资金，形成第三方或者公共基金的垫付机制。
新苗难选
WHO倡导纳入国家疫苗规划的25种疫苗中，Hib疫苗、PCV疫苗、RV疫苗、HPV疫苗、水痘类疫苗、黄热病疫苗等仍未纳入我国免疫规划。
前四种疫苗也是WHO建议所有成员国纳入免疫规划的疫苗，它们在预防侵袭性细菌性疾病（脑膜炎、肺炎、败血症）、宫颈癌和儿童腹泻等目标疾病方面表现出极高的效力、安全性和有效性。
“我们现在面临的情况是，我们有多款疫苗需要纳入免疫规划，并且面向的人群年龄段不一致，所以把有限的定位优先给到谁？”杜珩说到。
杜珩认为，HPV疫苗的优先级更高。从疾病负担来说，得益于肿瘤监测和肿瘤报告，HPV有系统化的数据统计，但是另外三类疾病（PCV、RV、Hib）不是法定传染病，没有系统化的数据，疾病负担情况无法得到完整的监测和估算。
另外，杜珩还从扩大免疫规划需要考虑的品种、人群范围和影响力三个方面分别论述HPV疫苗纳入免疫规划的原因，一是HPV疫苗接种的人群从6岁以下儿童扩大到青少年；二是从纯粹的传染病防控扩大到癌症预防；三是宫颈癌是女性特有疾病，对于HPV疫苗的投入体现了社会和整个医疗服务体系对于女性健康的关注，并且HPV作为一种防癌疫苗，公众知晓度高、接种意愿高。
“我并不是否定其他的疫苗都不重要，但如果免疫规划投入有限、只能纳入一个新苗的情况下，从扩大疫苗品种、免疫规划受益人群范围扩大、社会关注度、影响力方面考虑，HPV疫苗优先级更高。”杜珩表示。
不过，我国的免疫规划还是以儿童免疫为优先服务。从WHO推荐所有成员国纳入免疫规划的四款疫苗来看，PCV疫苗、Hib疫苗和RV疫苗主要针对的接种人群都是6岁以下的儿童，HPV疫苗主要针对的接种人群为9~14岁青少年。
前述方海团队的研究结果显示，2019年中国四种儿童非免疫规划疫苗（PCV13、五价轮状病毒疫苗、Hib疫苗和水痘疫苗）可预防疾病负担数据显示，包括新生儿死亡在内5岁以下儿童死亡人数为114270人，不包括新生儿死亡人数为62995人。其中，7234例死亡与肺炎球菌相关，疾病死亡负担最高，5855例死亡与轮状病毒有关，2915例死亡与Hib有关，上述死亡病例数占5岁以下儿童死亡病例数（包括新生儿死亡）的14.01%，或占5岁以下儿童死亡（不包括新生儿死亡）的25.41%。
若在2019年将PCV13、五价轮状病毒疫苗、Hib疫苗和水痘疫苗四种儿童疫苗纳入中国国家免疫规划，可预防约1.17万例5岁以下儿童死亡，将我国5岁以下儿童死亡率从总活产数的7.8‰降至7.0‰。非免疫规划疫苗PCV13的接种率最低、不公平性最为显著，但其可预防最多数量的5岁以下儿童死亡。
其中，PCV疫苗也被WHO列为极高度优先使用疫苗，全球证据证实了PCV疫苗对于降低疾病负担的效果。
但PCV被纳入免疫规划的难点在于价格高昂、接种程序复杂。以PCV13疫苗为例，目前，国内能够生产PCV13疫苗的厂家有三家——辉瑞、沃森生物和康泰生物，其中两家为国产。具体而言，辉瑞的沛儿13单剂售价约为700元、沃森生物的沃安欣约为600元、康泰生物的维民菲宝约为487.5元。PCV13完成全程接种需要四针，由此计算完成全程免疫需花费1950元～2800元。但四针的接种程序影响了接种医生推荐意愿及家长依从性。进口PCV13的免疫程序较为严格，每剂次接种时间较为固定，国产疫苗虽然接种程序和时序安排相对灵活，但由于剂次较多，部分家长的依从性依然无法保证，难以坚持完成全程接种。另一方面，当PCV13与其他非免疫规划疫苗接种发生时间冲突时，究竟选择接种哪种疫苗主要取决于疫苗接种门诊医生的现场推荐。
在Hib疫苗方面，我国是WHO194个成员国和地区中唯一一个没有将Hib疫苗纳入免疫规划的国家。方海在2022年的新研究成果发表线上分享会上表示，“国内很多厂商都能生产Hib疫苗，产能没有问题；价格可以参照药品集采或者以量换价的模式，实现价格大幅下降。”并且，WHO的立场文件已经阐明Hib疫苗的效力和安全性，方海认为，即便没有本国流行病学的证据，也建议将该疫苗纳入免疫规划。
在轮状病毒疫苗方面，目前我国获批上市的轮状病毒疫苗有3种，分别是中国生物兰州生物制品研究所生产的口服轮状病毒活疫苗（罗特威）和三价轮状病毒疫苗（瑞特威）以及美国默沙东公司生产的重配轮状病毒减毒活疫苗RotaTeq。目前，罗特威、瑞特威、默沙东5价疫苗乐儿德的供货价是172元、218元和270元。
前述方海及其团队发表的关于论证PCV13、轮状病毒疫苗、Hib疫苗和水痘疫苗纳入免疫规划的证据、益处和优先顺序中，建议将四种儿童疫苗按照PCV13、轮状病毒疫苗、Hib疫苗和水痘疫苗的优先顺序引入我国国家免疫规划。
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