界面新闻记者 | 蔡星卓

界面新闻编辑 | 刘海川

“输血是指你从别人（捐赠者）那里得到血液。”关于输血，NHS（National Health Service，即英国国家医疗服务体系）官方网站的页面还补充道，“这是一个非常安全的过程，可以挽救生命”。

但事实并非如此。在英国，正是由于血液和血液制品不安全，数十年间，有3万多人在接受了受污染的血液后感染了艾滋病毒和肝炎病毒等，其中约有3000人已经死亡，并且这一数字可能还在增加。2024年5月20日，英国“血液污染丑闻”调查报告公开后，英国首相苏纳克表示“这是英国政府的耻辱日”。人们普遍认为，这一丑闻是NHS自1948年成立以来发生的“最严重的灾难”。

五千多名证人，超十万份文件，持续六年的调查

英国血液污染调查（Infected Blood Inquiry）是一项独立的法定公共调查，目的是调查自1970年以来在英国NHS接受治疗的男性、女性和儿童接受污染血液和血液制品的情况。调查包含了他们为什么会被使用受污染血液和血制品、对家庭的影响，还包括当局及政府如何应对、是否有隐瞒等。

2017年，英国政府首次启动对受污染血液和血液制品进行调查。2018年2月，Brian Langstaff爵士被任命为英国血液污染调查委员会主席。2019年4月至10月，调查委员会开始收集来自英国各地感染者和受影响者的证据。接下来的几年，委员会收集了来自各方——包括医学专家、政府证人、血液服务机构等——的证据。有报道称，调查审查了来自5000多名证人和超过10万份文件的证据。

英国血液污染丑闻可追溯到上世纪70年代到90年代初。1946年9月26日，卫生部接管了英国的血库，启动了全国输血服务。20世纪70和80年代，成千上万需要输血的人（例如在分娩或手术后）接触到被肝炎污染的血液，包括后来被命名为丙型肝炎的一种未知的肝脏感染类型，以及艾滋病毒。

除此之外，还有一个群体也被卷入其中。在20世纪70年代初，血友病患者开始接触到一种提取自血浆的革命性新疗法，被称为“因子VIII”。“因子VIII”很快在英国国内供不应求，卫生官员开始从美国进口，而很大一部分血浆捐献来自囚犯和吸毒者的有偿献血，这大大增加了血浆被污染的风险。最终，部分血友病患者因使用含有“因子VIII”的受污染血液制品而感染肝炎病毒和艾滋病毒等。

就具体数字而言，2022年，就有报道提到，研究发现，1970年至1991年间，英国约有1820人因接受受污染的血液而死亡。2024年5月20日，英国血液污染调查委员会发布了最终的调查报告，报告称，最准确的估计是，有3000多人的死亡可归因于受污染的血液、血液制品和血液组织。

出血性疾病患者需要血小板输注或通过凝血因子替代疗法等进行治疗，调查发现，约有1250名出血性疾病患者感染了艾滋病毒，其中380名是儿童。这些出血性疾病患者中大多数还合并感染了丙型肝炎。另外，2400至5000名患有出血性疾病的人感染了丙型肝炎，但没有感染艾滋病毒，其中有些案例也感染了乙型肝炎和其他病毒。感染艾滋病毒的出血性疾病患者有四分之三已经死亡。

调查显示，相较于血液制品，通过输血感染的人数更多。除出血性疾病患者外，大约有80到100人通过输血感染了艾滋病毒，其中约85%的人已经死亡。另外，1970年至1991年期间，约有2.68万人通过输血感染了丙型肝炎，其中约2.2万人在最初六个月后被慢性感染，2700人存活到2019年底。有5例经确诊或可能经血液传播的变异型克雅病（Variant Creutzfeldt-Jakob Disease，vCJD）感染病例，其中三人出现症状，并已全部死亡。没有足够的证据来估计通过血液和血液制品感染乙型肝炎的人数。

首相道歉，百亿英镑赔偿

追究其背后原因，有媒体总结了报告中的关键信息。首先，尽管当局知道血液和血液制品传播病毒感染的风险，但多年来仍继续对患者进行使用，这使患者们面临“不可接受的风险”。这其中包括：当局未能充分做到阻止从国外进口血液制品，而这些血液制品来自囚犯和吸毒者等高风险献血者；尽管1982年人们就知道存在这种风险，但直到1985年底，人们才对血液制品进行热处理以消除艾滋病毒；从20世纪70年代开始，太少的（血液）检测无法降低人们患肝炎的风险。

其次，报告指出丑闻“并非偶然”，因为多个机构隐瞒了真相。Brian爵士称，“感染之所以发生，是因为那些权威人士——医生、血液服务机构和历届政府——没有把病人的安全放在第一位”，比如相关机构通过销毁文件来掩盖事实。他补充说，当局的反应“加剧了人们的痛苦”。而这一切本是可以避免的吗？报告发现，患者本应被告知其治疗的风险，但信息的缺乏意味着人们不知道自己受到感染的可能性有多大。

报告认为，此次调查的血液污染事件是NHS历史上最严重的治疗灾难，而它“本来在很大程度上是可以避免的”。调查委员会主席Brian Langstaff称，任何读过报告的人“都会惊讶于这些事件竟然发生在英国”。他还补充说，“同样令人惊讶的是，关于为什么会发生如此多的死亡和感染，在此之前并没有答案。（报告中的）这些答案不可能像30年前那样完整，但我毫不怀疑，这份报告充分证明了在个人、集体和系统层面犯下错误的结论是正确的。”

此次调查结果公布后，官方发布的一则声明中，英国首相苏纳克表示“这是英国政府的耻辱日”。他认为，针对感染血液调查的最终报告“显示我们国家生活的核心存在着长达数十年的道德缺失”，并称这次调查的结果将“彻底动摇我们国家的核心”。

关于如何进行赔偿，最新报道称，政府宣布的一项赔偿计划显示，赔偿将由一个名为“污染血液补偿管理局”的新机构进行管理。第一笔款项将在今年年底前支付，另外还将在夏季额外支付临时款项。与此同时，补偿对象还包括感染者的家人和亲人。

具体的赔偿金额将考虑以下几项标准：造成的伤害；耻辱和孤立所带来的社会影响；对自主和私人生活的影响，例如无法生育；护理费用；经济损失。政府表示，赔偿金额将根据具体情况而定，但对于感染艾滋病毒或艾滋病毒叠加肝炎的患者，赔偿金额一般将超过200万英镑。那些感染肝炎导致肝脏受损的人将得到大约100万英镑。而那些面临极端护理费用，或在感染前收入很高的人可能会得到更高的赔偿金额。另外，针对患者的家人和亲人也有相应赔偿标准。最终，赔偿的总额可能在100亿英镑左右（超922亿人民币）。

另外，英国首相苏纳克在刚刚过去的5月22日宣布，英国将于7月4日举行大选。有报道称，英国政府表示，议会将致力于在大选前通过一项重要法案，以确保受血液污染丑闻的受害者尽快得到赔偿，大选不会耽误赔偿进程。