界面新闻记者 |
界面新闻编辑 | 江怡曼
近日，河南监管局的一席通知让“特药卡”再次受到关注。
界面新闻从业内了解到，河南金融监管局向辖内各省级人身保险分公司下发《河南金融监管局办公室关于严禁在保险业务活动中以“特药卡”等形式给予投保人或被保险人合同外利益的通知》（下称“《通知》”）。
在医学技术日新月异的今天，各种一疗程动辄上百万的特药疗法层出不穷，为患者带来生机的同时，也让经济负担持续加重。特药险、特药卡、特药责任等特药相关服务应运而生。但种种支付“创新”，也让特药保障的发展之路在争议中前行。
严禁给予合同外利益
《通知》要求，严禁险企在保险业务活动中以“特药卡”等形式给予投保人或被保险人合同外利益，具体表现为向保险消费者赠送“特药卡”“CAR-T卡”等权益卡。
此外《通知》提出了“三大严禁”：严禁在保险业务活动中将权益卡作为邀约辅助工具，由公司直接或通过营销员向消费者赠送；严禁在保险产品宣传、讲解过程中，误导消费者将权益卡与保险公司挂钩，诱导消费者将权益卡权益误认为由保险公司提供；严禁将权益卡所宣称的特药补贴费用报销等功能与保险产品的保障责任混为一谈，变相夸大保险责任，欺骗保险消费者。
《通知》指出，“特药卡”“CAR-T卡”等权益卡的提供方为第三方机构，其规模小、实力弱且未获得金融业务经营资格，相关产品模仿保险产品的条款设计和赔付责任，易引发消费者与第三方机构和保险公司之间的纠纷。
《通知》要求，各公司应根据本通知要求，立即排查全省各级分支机构是否存在向消费者赠送“特药卡”“CAR-T 卡”等权益卡的行为，对于存在上述情况的应马上停止，排查并积极化解纠纷、风险、隐患。同时，各公司应强化合规教育、加强内控管理，坚决杜绝各级机构采购上述权益卡用于保险业务活动的行为。
特药江湖
目前围绕着特药权益的主要有三类产品：特药卡、特药险和各类健康险中的特药责任。
特药险是专为医保外特药提供费用保障的一类新型健康保险，保费根据年龄的差异在几十元到上千元不等。
特药卡和特药险在保障责任设计上有许多相似之处，但并不是保险公司研发。在拿到权益卡之后，需要客户自行激活。十年期、保障在1000万的特药卡在二手平台上购买仅需800元。
激活时，客户需符合《健康告知》的要求。在权益正式生效后，在二级及以上医院确诊合同清单内的疾病，并在权益有效期内取得符合清单限定药品及使用范围的药品处方，且用法用量符合国家药品监督管理局批准的药品说明书中的约定，可使用相关权益。
在特药赔付上，业内普遍担心因为特药较为昂贵而特药险和特药责任相对便宜，一旦发生理赔会对保险产品的可持续性带来影响。
据了解，特药险、特药卡和惠民保中的特药责任的背后都有第三方机构（Third Party Administrator、TPA）的身影。因为保险公司缺乏特药责任的定价相关数据，因此需要TPA们提供相应支持。
TPA的运营逻辑是打通“医-药-险”间的阻隔：TPA靠开设或和院外特药药房合作，获得大量客户资源，凭借带量采购与医药公司谈判，从而获得药品价格上的优惠。这也解释了为什么无论特药险还是惠民保特药责任都有特药清单。
对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格向界面新闻表示，特药主要针对部分疾病的某些阶段或情况，疾病有发生率，特药也有适用范围比率，实际需要用到的比例并不高，假设1%的患病率和10%的药品使用率，实际享受到特药责任的人群比例应该低于万分之十。
某财险公司健康险产品人士透露，低特药理赔水平或许对保险公司有利，但对于TPA和药企，通过加入清单而大幅提升销售水平才是它们的目的。“创新药品上市初期无法加入医保，但又面临资本上的压力，所以才会通过和保险公司在支付上的合作来提高营收，扩大药物的市场规模。这也有助于药品在加入医保时的谈判。”
但在去年，国家金融监督管理总局北京监管局向部分保险机构下发关于提供有关产品情况的通知，剑指特药产品与第三方合作健康险。起因便是因为一些特药险产品被异化为了“药转保”，即已确诊疾病发生的患者通过略优惠于药品售价的价格为保费，向财险公司投保，用以购买高价特药。
在“药转保”模式中，保险从对可承保的风险事件的管理手段变成了其他医疗业务的通道，且因无法掌握风险而出现了承保亏损，背离了“保险姓保”的初衷。
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