作者：敖斌

慢病管理目前可谓四处开花——零售药店、社区医疗机构包括互联网医疗，都看到了慢病管理的无穷潜力和商机，各种慢病生活馆、慢病管理工具如雨后春笋般出现。但实体药店的慢病管理表现仍差强人意，在定位、模式、机制等方面存在很多问题。

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药店为何做不好慢病管理

一方面，很多药店所谓的慢病管理，实际上没有脱离传统会员管理的范畴，其服务功能仅限于发短信、用药提醒、健康知识、电话回访等方式，而所谓的慢病管理中心更像是一个兼卖产品的会员服务中心。

由于目前药店会员管理不够系统，虽有几十万会员，但质量差、忠诚度低，且药店提供的让利、健康活动等没有深度和黏性，所以不能为慢病管理提供真正意义上的支持。还有许多企业打着慢病管理的旗号卖产品，趋利性强，容易出现过度营销，往往为了销售而服务，而不是通过解决顾客问题、提供服务进而产生销售。

另一方面，大多数药店在做慢病管理的时候，在药师专业知识提升上投入了许多精力，却忽视了患者服务技能的训练以及慢病管理服务流程的制定。由于缺乏对药师执业能力的胜任考核，规范化的服务流程及内容，慢病管理只能浮于表面。

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药店慢病管理流程和考核

怎么设置？

因此，对于正在做慢病管理的药店来说，需要建立一套“以患者为中心”的药学服务流程和药师考核制度：

会员建档

1. 基本信息

尽可能完整记录慢病患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身高、体重、体重指数、吸烟情况、饮酒情况、饮食习惯与偏好及其他生活方式、咨询日期。

2. 病症信息

充分收集慢病患者其他主观及客观信息，包括患者主诉、临床检验检查结果、既往病史、既往用药史、药物过敏史。

3. 用药记录

尽可能汇总慢病患者全部治疗药物及应用，包括适应症或病症、药物名称、药物信息（规格、剂量、服药次数、给药途径、起始及停药时间）。药师在记录时应充分考虑到或关注到患者的用药体验（药物治疗的主观评价和感受，如服药的顺从度、意愿、不良反应等），了解患者产生的特殊用药需求。

一般情况下，以上信息很难一次性完全获取，可能需要药师通过多次面对面沟通服务之后逐步完善，但药师至少应该有这样的意识，在给慢病患者提供任何建议之前，一定要设法尽可能多地去获取信息，这样才能使下一步评估患者用药方案更加准确。

用药评估

结合前面了解到的慢病患者个人情况，通过评估用药方案的适应性、疗效性、安全性和依从性，正确和全面地概括并指出慢病患者在使用药物治疗的过程中存在的问题，并对问题进行分析。

1. 适应性评估

药师应分析慢病患者目前使用的每种药物，评估是否有适应症与药物对应。例如，糖尿病患者在使用甲钴胺片时，药师须分析其是否有糖尿病神经病变的症状；高血压患者在服用倍他乐克缓释片时，药师须分析其是否有高血压伴心率＞75次/min。高脂血症患者在服用非诺贝特胶囊时，药师须分析其血脂检查中是否有明显的甘油三酯升高。

2. 疗效性评估

药师应根据慢病患者的疾病诊断、检查结果以及自我体验，评估用药方案是否有症状的改善和指标的改变。例如，某糖尿病患者只使用了门冬胰岛素注射液（诺和锐R），每日三次餐前注射，药师在查看患者血糖最近一次的血糖监测记录时，发现该患者空腹血糖10.5mmol/L、餐后两小时血糖8.0mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，评估患者目前使用的门冬胰岛素属于短效药物侧重补充餐后胰岛素，对于基础胰岛素缺乏有效药物，因此空腹血糖控制不佳。

3. 安全性评估

由于慢性病患者需要长期使用药物来控制疾病，随着患者使用的药物增多、剂量增加，发生药物不良反应和相互作用的风险就越高。

例如，高血压患者长期服用ACEI类降压药，存在干咳、高血钾等副作用，如果患者本身存在呼吸道疾病或者同时在服用升高血钾的其他药物，如吲哚美辛、螺内酯，那么发生不良反应的风险就会非常大。又例如，冠心病患者长期服用他汀类降血脂药，存在肝功能损伤、横纹肌溶解等不良反应风险，如果患者本身存在酗酒、身体消瘦，或者同时服用红霉素、伊曲康唑等对肝药酶有明显抑制作用的药物时，发生严重不良反应的几率会明显升高。

所以，药师在对慢病患者的全部用药进行安全性评估后，须提醒患者定期去医院检查相关指标或者咨询医师重新调整用药方案。

4. 依从性评估

即使是最好的治疗计划，病人不依从也会失败，非依从性最明显的后果是疾病没有减轻或治愈。一般来说，用药种类越多、服药次数越多、患者年龄越大、患者受教育程度越低，依从性会越差。药师从以上四个方面进行用药依从性评估之后，可以运用一些工具或方法来帮助慢病患者尽可能提供用药依从性。例如，为慢病患者书写每日服药时间表，清晰地将所有药物的服用时间呈现出来。

以下是药师为高血压合并糖尿病患者整理的日服药清单：

7:00（早餐前）苯磺酸氨氯地平片（5mg） 1片

格列美脲片（1mg）1片

阿卡波糖片（50mg）1片

12:00（午餐前）阿卡波糖片（50mg）1片

18:00（晚餐前）阿卡波糖片（50mg）1片

瑞舒伐他汀钙片（10mg）1片

阿司匹林肠溶片（100mg）1片

用药指导建议

结合患者个体情况和用药评估后的分析及结论，根据临床医学和药学理论，针对性地给出用药指导和生活建议。

1. 根据患者情况，依据医嘱或药品说明书提供用药注意事项嘱咐；

2. 确认患者是否能够并愿意依从医嘱服用药物；

3. 根据慢病患者的个体情况，给予饮食、运动、情志调理等方面的合理化建议；

4. 明确治疗目标，告知患者定期监测相关指标的意义，与患者共同商定跟踪随访的计划，争取患者的认同。

跟踪随访

传统零售药店的顾客服务结束于顾客离开药店的一刹那，从顾客离店到他下一次进店之间，药店施加给顾客的影响微乎其微。而慢病管理真正要去解决的是慢性病患者能否执行好医师给予的治疗方案和药师提供的用药和生活方面的指导。这就是药店对慢病患者进行跟踪随访的目标，也是将药店为会员提供健康解决方案、养身管理服务延伸扩充，更加着重于会员两次购买之间的管理。主要包括随访前准备、随访时应对和随访后记录。

1. 随访前准备：

(1) 筛选出最适合随访的慢病会员

① 检测异常会员

血糖/血压值高的会员、血糖/血压值波动较大的会员

② 购药未检测会员

近期购药未检测会员、定期购药未检测会员、长期未检测的会员

③ 存在用药依从性问题的会员

服用多种药物的会员，服药次数较多的会员，使用胰岛素的会员

(2) 了解慢病会员基本信息

姓名、性别、年龄、电话号码等

(3) 明确随访的慢病会员检测情况

① 是否在进行自我监测？

② 自我检测的频率是怎样的？

③ 最近的一次血糖/血压值？

④ 最后一次血压/血糖检测的时间？

⑤ 检测中最高的血糖/血压值？

(4) 明确随访的慢病会员用药情况

① 购买了什么降糖药？初步分析其用药方案。

② 购买了多少盒？

③ 最近的购买时间？

④ 是否服用完？

⑤ 有无其他的用药？如：降压药、降脂药等。

2. 随访时应对

(1) 注意随访的用语，特别是电话随访，因为对于电话另一头的人来说，你的语音是标识你修养与素质的唯一名片。

(2) 主导随访过程

问好→自我介绍→讲明意图→具体沟通（会员的现在情况如：血糖/血压控制情况、用药体验等）→问题解决（适当解决1-2个问题）→引导到店（通过活动或未解决问题，引导会员到店）或引导就医（血糖/血压不达标情况严重的，引导快速就医）。

(3) 根据实际情况的使用随访前制定的话术

电话回访不同于面对面沟通，要在最短的时间完成一次有效的回访，需要用到随访前制定的一些标准话术。但是话术是针对某类会员设定的，而不是对每个会员都适用的。所以药师在回访时要针对当时的会员情况来调整话术，因此话术最好是自己编辑，这样才能跟的上自己的思维逻辑，才能用的得心应手。

3. 随访后记录

(1) 记录随访内容

回访内容摘要，包括患者是否在家检测、检测的血压/血糖值、有无更换药物、药物使用过程中有无出现不适等。

(2) 评价用药预期

根据回访情况，简要评价患者在用药疗效、安全性、依从性上是否有改善，或者某些指标是否有改善等。

随访是为了了解患者在离开医院、药房之后，接受治疗方案、用药建议或咨询的情况，药师根据对患者用药预期的评价，来调整随访周期，如患者接受治疗情况良好，各项指标检测结果都在理想范围，服药的依从性也很好，那么就可以降低随访的频率。与此同时，药师在随访过程中，还可以进一步建立与患者之间的情感互动，有助于增加药店会员黏性。

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以患者为中心的体系化服务

药店应该坚持以“患者为中心”，始终将目光投向慢病会员的治疗全过程（药物治疗和非药物治疗），关注他们的用药体验。

通过每一次与慢病会员面对面的沟通交流和定期跟踪随访，药店执业药师们逐步完善慢病会员的健康档案（药历），并从中仔细分析和评估治疗方案（药物和非药物）可能存在的“四性”问题（适应性、疗效性、安全性和依从性），进而根据临床医学和药学理论，结合医师处方和药品说明书，给予慢病会员简单、便易的用药指导与建议。在“建档—指导—随访”的循环往复中，在药店执业药师的专业服务帮助下，慢病会员的用药体验得到改善、依从性得到提高，他们对药店的信任度和忠诚度也会随之提高。

诚如是，则药店通过适宜的营销手段，再去引导慢病会员消费其他与健康相关的产品就更加容易，甚至会从个人消费带动为整个家庭消费，这样带动起来的不仅仅只是慢病品类的销售，而是药店整体经营效益的提升。

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