据四川省应急管理厅消息，2019年10月26日10时28分，四川省川南煤业泸州古叙煤电有限公司石屏一矿13619上综采工作面在过断层期间发生一起较大顶板事故，造成6人死亡、1人受伤，直接经济损失721万元。近日，事故调查组公布了该起事故的调查报告，其中披露了事故发生的原因及对相关责任人员、责任单位的处理建议等。

事故原因及性质

（一）直接原因

13619上综采工作面受地质构造、应力叠加、生产组织等因素影响未能正常推进，导致部分液压支架被“压死”。支架上方破碎的砂质泥岩在断层裂隙水长时间的浸泡下发生软化离散，稳定性降低。作业人员在采用扩帮、卧底的方式处理被“压死”支架的过程中，支架上方饱含水分的破碎岩石从顶梁前端迅速溃入工作面，垮漏的水石混合物呈泥石流状态快速流向工作面下方，将作业人员掩埋导致事故发生。

（二）事故间接原因

一是事故风险识别管控和现场隐患处置工作不力。13619上综采工作面受3条断层的影响，其顶板出现了较为严重的破坏。特别是受两条正断层（F3619g2和F3619g3）切割形成地垒构造的影响，加之被淋水长时间的浸泡，顶板围岩强度极低，稳定性极差。此外该工作面下段位于其下方的13624工作面采空区形成的集中应力区内，导致工作面压力显现较大。该工作面从9月初开始反复处理被“压死”支架，长达53天时间未能正常推进，导致顶板岩石越来越破碎。矿井管理人员对上述这些安全风险可能带来的安全威胁认识不足，未能采取相应的有效措施来避免事故发生。

二是生产组织不合理，工作面上、下段对接存在缺陷。发生事故的13619上综采工作面《回采作业规程》明确要求该面需配备52作业人员，但在该面组织生产的安装队实际在册人员仅42人，无法按计划组织正规循环作业。13619上综采工作面上、下段对接的准备工作不充分，特别是在抬高机巷联络巷与工作面煤壁的夹角超过6度的情况下，未提前调整该巷道方位，导致工作面上下两段刮板运输机对接后不能正常运转，严重影响了工作面的正常推进。

三是安全生产投入不足。该矿2019年1－9月生产原煤40.07万吨（仅为核定生产能力的1/3），较去年同期下降22.7%，经营收入及安全费用提取总额减少。矿井采掘接替紧张，事故工作面遇复杂断层但无接替工作面。事故工作面安装使用的ZY2800/09/21掩护式液压支架使用年限已超过7年，设备老化严重。

四是安全教育不力，培训无针对性。该矿对职工的培训方式单一，未分岗位、分工种开展有针对性的安全培训。特别是从掘进队先后抽调30人到采煤一队重新组建了安装队，安装队组建后未开展转岗安全培训教育。矿井普遍存在以会代训现象，职工接受安全教育的效果差，致使作业人员整体的安全意识和技能水平不高，对现场的作业环境和灾害情况认识不够，应对和处置灾变的能力不足。

五是煤矿上级公司的投入保障、人才储备、安全监管不到位。古叙煤田公司债务负担重、经营状况差，安全投入保障不力，职工收入较低，生产作业人员、安全管理人员和工程技术人员流失严重。现有的部分管理人员和工程技术人员经验不足，隐患排查、专项整治、技术审查等安全管理工作难以有效落实到位。

六是出资人安全监管职责履行不到位。古叙煤田公司上有四川煤气化公司、泸天化（集团）有限责任公司、泸州市工投集团、泸州市国有资本运营管理公司、泸州市国资委等多个层级。管理层级多、管理关系复杂，导致安全生产责任不清，出资人安全监管职责履行不到位。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故性质为生产安全责任事故。

事故责任认定与处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1．徐正元，中共党员，石屏一矿安装队分管机电副队长，事故当班跟班队干。对顶板破碎、离层等事故风险认识不到位，应对处置工作面顶板垮漏灾变能力不足。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

2．陈志兵，中共党员，石屏一矿安装队队长。生产劳动组织不合理，对工作面长时间未能正常推进，顶板破碎、离层等客观条件变化形成的事故风险预见性不足，重视程度不够，对本队职工培训教育不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

3．钱长江，石屏一矿安装队党支部书记。对工作面长时间未能正常推进，顶板破碎、离层等客观条件变化形成的事故风险预见性不足，重视程度不够，对本队职工培训教育不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条的规定，建议给予撤销党内职务处分。

4．宋以均，中共党员，石屏一矿调度室主任，事故当班蹲点干部。对工作面长时间未能正常推进，顶板破碎、离层等客观条件变化形成的事故风险预见性不足，重视程度不够，现场安全管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予行政降级处分。

5．吴飞，中共党员，石屏一矿安全副总工程师，事故当班带班矿级领导。对工作面长时间未能正常推进，顶板破碎、离层等客观条件变化形成的事故风险预见性不足，重视程度不够，现场安全安全管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予行政降级处分。

6．谭成语，中共党员，石屏一矿采掘副总工程师兼生产部部长。未认真研究事故工作面矿压显现规律，对事故工作面地质构造复杂、顶板破碎并有裂隙水、工作面停采时间过长、反复处理“压死”支架过程中加速顶板离层等事故风险认识不到位，应对措施无效。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予行政记大过处分。

7．白云，中共党员，石屏一矿分管生产副矿长。生产劳动组织不合理，未能有效应对事故工作面客观条件的变化，对事故工作面地质构造复杂、顶板破碎并有裂隙水、工作面停采时间过长、反复处理“压死”支架过程中加速顶板离层等事故风险认识不到位，应对措施无效。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

8．李明文，中共党员，石屏一矿分管安全副矿长兼安监处处长。督促管控事故风险和处置现场隐患不力，对顶板破碎、离层等事故风险认识不到位，对职工培训教育不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予行政记大过处分。

9．戴英健，中共党员，石屏一矿总工程师。事故工作面布置上、下段对接存在缺陷；对事故工作面地质构造复杂、应力叠加、顶板破碎并有裂隙水、工作面停采时间过长、反复处理“压死”支架过程中加速顶板离层等事故风险认识不到位，应对措施无效。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予行政记大过处分。

10．郑思亮，石屏一矿代理总经理、代理矿长、党委副书记。对工作面长时间未能正常推进，顶板破碎、离层等客观条件变化形成的事故风险预见性不足，重视程度不够，保证矿井安全生产投入的不力，对隐患排查整治、劳动组织、职工培训教育等矿井安全生产工作督促、检查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，应对此次事故负主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第二款的规定，建议处上年度收入（88069元）40%的罚款35228元；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条的规定，建议给予撤职、撤销党内职务处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

11．黎兴强，石屏一矿董事长、党委书记。在保障矿井安全生产所需的人、财、物管理上履职不到位，督促矿井各级管理人员履行安全生产工作职责不到位，对职工培训教育不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，应对此次事故负主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第二款的规定，建议处上年度收入（89439元）40%的罚款35776元；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予行政记大过处分，免去其石屏一矿董事长、党委书记职务。

12．周仕华，中共党员，古叙煤田公司采掘副总工程师兼生产技术部部长、地测防治水副总工程师。督促石屏一矿研究矿压规律、优化劳动组织、管控事故风险不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予行政记过处分。

13．黄伟，中共党员，古叙煤田公司安全监督管理局副局长（主持工作）。落实煤矿安全监管措施不到位，组织开展煤矿安全专项整治不深入，对石屏一矿安全风险分级管控和隐患排查治理工作检查督促不够。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予行政记过处分。

14．李祥久，中共党员，古叙煤田公司分管生产副总经理。未有效督促石屏一矿优化劳动组织和应对事故工作面客观条件变化，对事故工作面停采时间过长、反复处理“压死”支架过程中加速顶板离层等事故风险失察。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予行政警告处分。

15．赵文清，中共党员，古叙煤田公司分管安全副总经理。督促落实煤矿安全监管措施不够，推动煤矿安全专项整治不力，对石屏一矿在安全风险分级管控和隐患排查治理工作中存在的问题失察。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予行政警告处分。

16．谭友定，古叙煤田公司总经理、党委副书记，兼任四川煤气化公司副总经理。安全投入保障不力，对公司安全生产职能部门和石屏一矿安全生产工作督促、检查指导不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，应对此次事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予行政警告处分。

17．许开华，古叙煤田公司董事长、党委书记。安全投入保障不力，人才储备工作存在差距，对古叙煤田公司及石屏一矿安全生产管理人员履职督促、检查不够。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，应对此次事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予行政警告处分。

（二）对有关责任单位的处理建议

1．石屏一矿，应对此次事故负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条的规定，建议处罚款70万元。

根据《国家安全监管总局关于印发〈对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法〉的通知》（安监总办〔2017〕49号）的规定，建议将石屏一矿纳入联合惩戒对象。

根据《四川省安全监管局 四川煤监局关于印发〈四川省煤矿安全生产标准化考核定级实施细则（试行）〉的通知》（川安监〔2017〕28号）的规定，建议由安全生产标准化主管部门撤销石屏一矿安全生产标准化等级。

2．建议责成四川煤气化公司和古叙煤田公司分别向泸州市国资委写出深刻书面检查。

3．建议责成泸州市国资委向泸州市委市政府写出深刻书面检查。