文 | 张晓东
编者按：《在人间：肿瘤科女医生亲历记录》是中信出版社集团最新推出的一本医学人文图书，17位肿瘤科女医生亲口讲述她们经历的故事，再现病痛与死亡的真实与残酷。参与本书的医生，都有从事肿瘤内科临床工作二十年以上的经历，她们对人生和爱恨的理解显然与众不同。
癌症是生死场，也是人性的试金石。正如该书作者之一张晓东所说，“成为肿瘤科医生后，更明白‘偶尔去治愈，时时去帮助，总是去安慰’的真谛，因为当癌症进程到达晚期时，身体会有各种各样的痛苦，而医学常常无能为力。”她说，每个人一出生都是向死而生，只是时间长短不同、结束方式不同而已。
以下摘自该书“张晓东：在天堂门口的守护”一节，内容有删节。张晓东是北京大学肿瘤医院VIP-Ⅱ病区主任、北京大学肿瘤医院胸部肿瘤中心副主任、北京大学国际部京西肿瘤医院早癌筛查中心主任，主任医师。
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在2014年的国产电视剧《大丈夫》里，女主角的妈妈脑出血送到医院抢救无效，当医生宣布脑死亡时，女主角张嘴就骂“放屁”“你们治不好是你们无能，是你们医术有问题”。这样的剧情，编剧信手拈来，剧组、审片谁也没发现这样不对，说明整个社会对打骂医生、不尊重医生已经习以为常了。当时，在我们医院内部的微信群里，同事们都非常愤怒，我当天也忍不住在微博里怒怼剧组，要求他们向医护界道歉，不希望社会宣扬暴力，因为对暴力习惯的现象太可怕了。
虽然剧组很快道歉了，但因死亡而对医护人员实施的暴力，在现实中却是我们无力改变的，这也是我当年从急诊科“出逃”的主要原因。
1984年从首都医科大学毕业后，我被分配到了北京市急救中心，成了一名急诊科医生。这里的病人全部是需要急救的，早上起来上班还好好的，急性心梗（急性心肌梗死）一头栽地上，送到急救中心就不行了，家属接受不了这样突然的打击，会把情绪毫无收敛地发泄在参与抢救的医护人员身上，大吵大闹，“我们刚才还好好的，怎么送到你们这儿就死了呢”，以至于现在形成了一种特别奇葩的现象：亲人死了如果不骂医生、不和医院打架就是不孝的表现。急救中心的病人家属，至少一半是这样的。
急诊科的医护人员长期在这种抑郁的气氛里工作，对我们来说不光是考验脑力，更考验体力，因为除了要应对紧急的急救工作，还要和家属斗智斗勇。这么多年我的感受是，30%的力气是用在看病上，70%的力气是用在应对“打架”上。
到1992年时，我对这样的工作极其厌倦，厌倦到每天早晨睁眼都是痛苦，不想去上班。那时候，工作的压力和焦虑使我的腰椎间盘突出频频发作。这是我做乒乓球运动员时落下的旧伤，严重压迫神经，一旦发作起来，一条腿完全不能动。
在内因、外因共同作用下，我身心俱疲，实在撑不下去了。我不怕累，但是真的怕受委屈，怕不被理解。无论是自己还是同事，只要谁不幸遇上闹事的家属，整个科室的空气都会压抑得令人窒息，很长时间缓不过来。
在这样的低气压下工作久了，一点温暖就能让我们幸福。有一次，我们抢救一个病人一直忙到半夜12点了，一位老阿姨突然问我们是不是都还没吃饭，然后就走了，很快又回来了，手里端了一个饭盒，里面是刚出锅的大菜团子。原来她家就在附近，老伴因急性心梗被送到急救中心，她在照顾老伴时，看到我们一直不停地在抢救其他患者顾不上吃饭，就回家和了棒子面放上菜，蒸了几个大菜团子给我们送来。
这几个热气腾腾的大菜团子，能量之大，又让我扛了两年。
终究，还是扛不下去，在急救中心工作了11年之后，我决定离开。
其实，抛开现实因素，我觉得自己真的很适合干急诊，因为我具备了一个急诊科医生最重要的天性——情况越危急我越冷静。这是一种天赋，只要一遇上抢救，我脑子就异常清醒，能够清晰、准确地给护士们下达指令，使抢救工作有条不紊地进行，所以护士们都特别愿意跟我一起值班。工作11年，在我面前发生猝死的患者均抢救成功，这种成就感支撑了我11年的急诊医生工作。
离开的时候，院长很惋惜，说我是做“一个优秀的急诊科医生的料，再好好考虑一下”，但我去意已决。
那年我35岁，想过改行去医药公司，也想过去某大学的校医室。后来听说北京市肿瘤防治研究所要搬出北京大学第一附属医院，在北京的西四环附近独立建院，叫北京肿瘤医院，医院新址就在我家附近。
于是我去找当时的张梅颖院长，想调去肿瘤医院内科或心电图室。
张院长说话直来直去，她说，我们ICU缺医生，你来只能干ICU。我说话也直，我说，我在这边是干CCU（冠心病重症监护室），刚出“狼窝”又进“虎口”，我不干。她说“你想来我们医院找清闲可不行”。我也坚决不去ICU，调动的事就没谈成。
这是1995年年初的事。
到了那一年的9月前后，北京肿瘤医院在试运行时发现，如果遇上患者有合并心脏病或其他急症，找不到人会诊，不像以前在北大医院院内时，打一个电话心内科医生就来了。这样的状况，真要有急症怎么办？这时候，张院长想起了我，主动联系我，说：“你的条件我们同意，去心电图室，但我有个条件，你得兼顾全院急诊会诊。”我想，反正肿瘤医院的急诊不会天天有，就答应了。
1995年10月，我正式调入北大肿瘤医院心电图室。1年后，1996年年底，医院要申报三甲，按规定没有急诊室一票否决，医院又把我拉出来干急诊科。我说我不干，我好不容易逃出来了，又让我干急诊。院领导说，你干也得干，不干也得干，我答应你，评审完就让你回心电图室。
就这样，我重操旧业，在肿瘤医院干起了急诊科。在我的训练下，3个月临时组建的急诊科团队以满分通过评审。在急诊科我又工作到2000年，然后调入消化内科。
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与急诊中突然死亡不同的是，癌症患者的生命是慢慢地消耗殆尽的，这对患者本人是更大的考验。每个人在自己临终时心里其实挺明白的，明白自己身体越来越不好。我相信大部分人都会恐惧死亡，但每个人表达的方式是不一样的。
有一天，一个50多岁的男家属在楼道里哭，我过去询问他怎么了。他告诉我：“我们以前很恩爱，她病了以后，我放下所有工作精心照顾她。可是昨天她竟然扇了我一耳光，仅仅因为粥太烫了。”他想不明白，以前温柔体贴的妻子现在怎么就变成这样一个人？
她患的是胃癌，一发现就已经很晚了，住院时，我们能看到她丈夫对她的无微不至。而她像“变了一个人”，我也特别理解，因为身患重病的人，对死亡都会绝望和恐惧，性情可能会完全颠覆，以前对家人温和、体贴、通情达理，现在可能会经常发脾气、挑剔，变得不可理喻。这种情况，就是老北京说的“不留念想”，也就是人到最后要离开时，用折磨人的方式让亲人割舍，所谓“久病床前无孝子”，从某种程度上说也是这个意思。
我把这些告诉了他，并给他讲了我曾经遇到过的一对夫妻。
一个男患者，胃癌，找到我们时已经是复发转移了，才40多岁。整个治疗过程，我们目睹他对爱人的各种好，安排妻子今后的生活、各种叮嘱。直到最后离开，还在嘱咐妻子好好照顾自己。结果他走了以后，妻子10年走不出来，每年他去世的那一天，他妻子都会给我打电话，诉说丈夫离世之后她的痛苦，她把我当成了倾诉对象，一聊就是1小时。他去世时正好是春节，所以，每年春节我都被她的电话拉成负能量。
我是负责她丈夫生命最后一年的医生，我知道除了找我，她的情绪没有出口。我鼓励她去看心理医生，但好像也没起作用。直到10年后的一次电话，她很开心地告诉我自己重新谈恋爱了，人家给她介绍了一个对象，相处了几次觉得还不错。我鼓励她继续下去，并配合她帮对方做了健康查体。从此之后，她渐渐很少给我打电话了，我想她应该已经真正走出了过去，重新开始自己的新生活。
最亲近的人离开，无异于最珍贵的东西坍塌，要走出来重新适应新的生活需要时间，也需要机会。
我讲完这个故事，并对他说：“她用这样的态度对待你，你未来早点走出来的可能性就更大。”
他对妻子的那一记耳光释然了，也理解了她生病之后性情的改变，之后的日子更加精心地照顾癌症晚期的妻子。
医生会经历各种各样的病人，迎来送往，有的诊疗十几年，有的几年、一两年甚至只有几个月，总会遇到刻骨铭心的病人让你很长时间走不出来。
一个30多岁的女人，北京大学博士毕业，孩子只有五六岁，她患了胰腺癌，手术后复发，一直在我这里治疗。整个治疗过程中，她抗癌信念很强，求生欲望也很强，顺从地配合医生护士的所有安排，通情达理，从不给别人添麻烦。
经历了化疗等一系列常规治疗，她复发后还生存了近1年，但谁也无法改变胰腺癌的凶险，她的生命最终还是走到尽头。那天，她的状态非常不好，我明白她已经进入了倒计时阶段。我本来下午5点多下班，但为了她，我一直留在医院。晚上7点多，我去看她，她已经连说话的力气都没有了，我将耳朵贴近她嘴边，她用极微弱的声音对我说：“张大夫，你孩子还小，快回家吧，我这里不需要做什么了。”我握着她的手，又加重地握了两下，强忍着眼泪，挤出微笑对她点了点头。
我心里实在承受不了这种悲伤，交代值班大夫和护士，把她安排好，然后我离开了办公室。果然，当天晚上她就去世了。
她已经走了10多年了，到现在我都能记住她的样子，每次想起来都特别难过，这辈子都放不下她。
所以，遇到这样的患者，科里的同事们都会很感慨地说，还不如最后跟我们“打架”，不留念想，我们就不会这么难过。
3
在肿瘤医院，真正意义上的抢救极少，因为对于临终的患者，本人和家属的抢救意愿都不强烈，因为到那时抢救意义不大，反而会增加和延长患者的痛苦。
大部分肿瘤患者接受的都是常规治疗，真正的疑难杂症只有不到20%，所以肿瘤科医生要把更多的精力放在沟通和安慰。
一个优秀的肿瘤科医生，必须是一个很好的心理医生，注重与病人和家属之间情感的交流。
一名患者家属来病房找我看诊断和片子，他的妻子刚刚确诊胃癌，已非常晚期。我们在走廊里说话时，病人并没有靠近，在10米外。按惯例，我们向家属交代病情会实话实说，但对病人就要顾及其承受能力。我一边压低声音向她爱人交代病情，一边习惯性地观察她。
我知道，她也在观察我，此时此刻她就像一只受到惊吓的兔子，全身的感官都在收集我的表情、动作透露出来的信息。我故意把表情调整得轻松，带着微笑，偶尔“无意”抬头远远看她一下，她一遇到我的眼神就马上把视线移开。在我们对视的一刹那，我读出她眼神里的复杂，她想知道我们在聊什么，又害怕知道，抱着一线希望又禁不住绝望，那是非常复杂的结合体。
我必须去安慰一下她，否则她可能撑不了多久。和她丈夫交流完之后，我走到她身边，对她说：“你的病情我已经很清楚了，诊断很明确，不过我们还有很多办法，你只要和我们好好配合，我个人觉得你还有希望，我们可以控制这个疾病，甚至还有机会根治。”说完，我下意识地拍了拍她肩膀，她的眼泪“唰”的一下淌下来。
第二天她丈夫再来找我的时候，告诉我：“自从她知道自己患这个病以后，没好好睡一天觉，没好好吃一顿饭，整整两个星期了，体重掉了四五斤。昨天您跟她说完那几句话，她回到家倒头就睡，叫都叫不醒。”她算是彻底把那个沉重的负担放下来了。
这件事之后，我就想，医学科学发展到现在，虽然我们医生还无法治愈癌症，但是我能在病人生命的最后阶段守护他们。我们是在天堂门口最后的一个守护者，哪怕他们未来一定会走进那扇大门，但我们给他们一个笑脸、一丝安慰，这也是很伟大的一件事。常常，我们控制不了疾病，但至少我总是能给患者一点希望。
前段时间在Facebook（脸书）上看到一张照片，一张病床面朝大海，上面躺着一位老太太，病床旁是一位医护人员。这是澳大利亚的一个急救组织拍摄的，在运送这位临终的老人前往临终关怀医院的路上，老人突然开口说自己很想去看看沙滩，看看海。一番思考之后，急救员和同事决定改道，去了海滩。在海边，老太太整个人都特别欣喜，急救员还拿起一个呕吐袋装了些海水，放在老人的手边，让她伸手进去感受一下海水。老人还尝了尝海水，说：“我觉得很平静，所有事情都不能再完美了。”救护员在Facebook上说：“这也许是她最后一次在家附近出游了……她就快去世了。”
那张照片特别令人震撼，也让我受到了极大触动，对自己所从事的职业有了更多思考。生活中最感人的帮助常常是来自陌生人的，医生其实天天都在帮助陌生人。作为肿瘤科医生，尽可能让我的病人有尊严地离开，让孤单来到这个世界的人，在离开前的最后一刻是被温柔对待的。
当医生时间久了，你会越来越常感觉到，面对生命，医学能做的事太少。很多时候，疾病的进程，医生改变不了；死亡，医生阻止不了；甚至让生命延长，我们都做不到。
所以，也许我给不了他们太多，也许也无法使病情发生逆转，但我能让他们在迈进天堂大门之前的最后一段路上，感受到来自一个陌生人的人间温暖。
这是我作为医生能做到，也愿意去做的。
4
我至今30多年的医生生涯，可分为两个阶段，10多年急诊科医生，10多年肿瘤科医生。
虽然半路转专业，不是我有意而为，但现在回头看自己走过的路，十几年的急诊科生涯，对我后来成为一名优秀的消化道肿瘤专科医生发挥着重要的作用。甚至我认为，如果每一位内科专科医生都像我这样，干10年综合内科后再进专业，对疾病的认知水平将会大不一样，视野和思维都会非常宽广。
每一位医生都应该掌握一定的跨科知识，比如消化科医生，对呼吸、内分泌、神经内科都应该有一定的了解。但很遗憾，在现有的医生培养体系里，跨专业知识培训的时间太短，住院医师3年转科的规范化培训是远远不够的。这就导致年轻医生的知识面太窄，只懂自己本专业的知识，跨专业知识根本想不到，使得他们在临床中处理疾病时会出现很多问题。
有一个很晚期的癌症患者，要转移到隔壁病房去，刚撤掉监护设备，病人突然说想解大便。医生护士都想着很快就能把病房换完，就让病人稍微忍一会儿。没想到，刚把病人推到护士站，病人的呼吸心跳就停止了。由于是很晚期的病人，家人和医生都放弃了抢救，但最后家属还是上医务处去申诉了。
医院的死亡医疗质量委员会讨论这个病例，想了解医生在处理过程中是否失当。听当事医生报告完全过程后，我问他：“你能告诉我，病人当时想解大便说明了什么吗？”他没有回答。
我说，只要转过大内科，有一定的经验的人都知道，病人当时想要解大便，实际上是他血压已经很低的表现。当血压降到一个很低的值时，病人身体的第一反应就是要解大便，因为肛门括约肌受影响了，这种情况是绝对不能搬动病人的。这么晚期的病人，搬动之前如果量一下血压，就能发现血压问题，即使不搬动也难以维持，但病人毕竟死在了转运过程中，医生就需要承担全部责任。
2003年时，我们医院曾经举办演讲比赛，题目是“如何与患者沟通”，请我去当评委。前面四个人讲的都是我们要微笑，要安慰病人，等等，听完我就坐不住了，现场要求参加比赛。于是，他们给了我10分钟，即兴演讲。
我说，医生能够和病人保持良好沟通的前提是，修炼自己。病人来到医院，无非想知道诊断是什么，医生准备怎么治疗，可能的预后是什么。即使你不微笑，能把这三个问题跟他说清楚，他也会很满意；反之，如果说不到点子上，你再微笑，他也不满意。
演讲中我还举了一个例子。我在急救中心的时候，两班倒，急诊交班最忌讳给下一个班的同事留一个“烂摊子”，都会尽可能把自己收来的病人诊断清楚，该收治的收治，该转院的转院，该出院的出院。有一次，离我接班还差一刻钟，我到单位一看，还有七八个病人没有搞明白，就要求前班的大夫把病人处理好。等我换完衣服出来，就只留了一个病人，其他都出院了。第二天一早，有一个家属来告状，说昨天医生让病人回家，结果路上就死了。我们把病历调出来一看，是典型的心梗前表现，而我前班的那位医生没诊断出来。我相信她不是故意把病人放走的，而是水平不够没有诊断出来。这种情况，她怎么去和病人沟通呢？所以，和病人有很好的沟通的基础，必须是我们的医疗经验和医疗技术达到一定的水平。我们每一位医生都要修炼自己，让自己的核心技能得到提高。
这种成长的过程常常是需要付出代价的，尤其是医生的成长，代价往往是患者的生命。因此，我们需要更加用心，尽可能减少成长中的代价。
当年在急救中心工作时，我还是一个年轻大夫，但我有一个习惯，病人一送来，我一边指挥抢救，一边用手握住病人的手腕，留意脉搏。渐渐地，我只要一摸病人的脉搏，就能判断出准确的血压和心律。后来到了肿瘤医院，我甚至能通过病人的状态预测出病人还能坚持多久。在我们医院还有急诊室的时候，接诊过一个病人，我评估完就对家属说，快去让家人来见最后一面，他最多只有两小时了。七大姑八大姨都赶来见完后，病人去世了。当时，我身后有个家属悄悄地说：这大夫特别厉害，说几点死就几点死。我一看表，正好1小时56分。
实际上，这不是什么巧合，也不是我智商高，而是我遇上事就喜欢观察和琢磨。任何事情，只要你用心观察，今天一个，明天一个，后天一个，我相信当你琢磨够100个的时候，一定可以找出规律。
当医生时间久了，我对死亡似乎也不再像过去那么恐惧。
出国的时候，我特别喜欢坐在咖啡店门口，喝着咖啡看着外面形形色色的人，走得匆匆忙忙。我想，哪天我离开了这个世界，除了我儿子会伤心两天，这个世界不会有任何改变。无论你是什么专家、教授，在浩瀚的宇宙、滚滚向前的历史长河中，每一个人都是微不足道的。一旦某个人觉得“我是专家，我很重要，这个工作离开我不行”，那么他就离“死”不远了。所以，随着年龄的增长，越来越把这些身外之物看淡，这也是一种成熟的必然。
有一次，“送走”了一名患者后十分感慨，回家后我对母亲说，人要是突发疾病瞬间死亡多好。母亲说，“那是修来的福气”。我一直就在修炼，希望能得来这份福气。
《在人间：肿瘤科女医生亲历记录》，作者: 沈琳/戴志悦，中信出版集团，2021-6，ISBN: 9787521730531
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题图来源：视觉中国
