据包头市应急管理局网站信息，2021年4月5日16时15分左右，内蒙古包钢钢联股份有限公司钢管公司发生一起高处坠落事故，造成1名作业人员死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定，成立了由应急管理、总工会、公安等部门和属地政府组成的“内蒙古包钢钢联股份有限公司钢管公司‘4·05’高处坠落伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），同时聘请3名技术专家开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现报告如下：
一、基本概况
（一）事故单位情况
1.内蒙古包钢钢联股份有限公司钢管公司（以下简称钢管公司），主要负责人：倪鑫；企业地址: 内蒙古自治区包头市昆区河西工业园区；统一社会信用代码：911500007014648754；经营范围：许可经营项目；生产、销售：黑色金属及其延压加工产品、冶金机械、设备及配件，焦炭及焦化副产品（化工）生产和销售等。安全机构设置：设置了安全管理机构，配备专职安全管理人员39人。
2.包头市五牛物流有限公司（以下简称五牛公司），法定代表人：牛喜光；企业地址: 内蒙古自治区包头市稀土开发区新光东路4号燕赵锦河湾13-2201；统一社会信用代码：91150291MA0NA31W9G；经营范围：许可经营项目：普通货物运输（凭许可证经营）；一般经营项目：无。未设置安全管理机构，未配备专职安全管理人员。
（二）合同关系情况
2021年3月4日，内蒙古包钢钢联股份有限公司与延安嘉盛石油机械有限责任公司签订《供货合同》。
2021年3月30日，延安嘉盛石油机械有限责任公司与内蒙古包钢钢联股份有限公司签订《授权委托书》，授权包头市五牛物流有限公司法人牛喜光办理订货、提货、运输事宜。
2021年4月1日延安嘉盛石油机械有限责任公司与包头市五牛物流有限公司签订《运输合同》，包头市五牛物流有限公司负责《运输合同》的所有运输工作，并协调配合好货物的装、卸工作。
五牛物流有限公司业务员刘玉江联系倪**等司机，负责具体装运货物达成了口头协议，形成事实上的劳务关系。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
2021年4月5日下午，钢管公司成品部在460机组管加工自提区进行钢管装车作业，工长聂中庆负责指挥吊运，挂吊工田晓根和吕瑞强配合挂钩，五牛公司雇用的司机倪**进行摘钩、抽绳和平车工作，先后完成两吊，每吊25根钢管。16时05分左右，聂中庆、田晓根、倪**与天车工王海岩配合完成第三吊9根（最后一吊）钢管装车后，天车工王海岩将吊车开回距出事位置大约100米处的下车点，工长聂中庆和五牛公司业务员刘玉江等人前往业务室办理相关作业手续，现场仅留倪**一人进行平车作业。
16时15分左右，钢管公司职工郑凯发现倪**脸朝下、头朝北脚朝南趴在460作业区七跨自提车（蒙B93685）南侧，头部下方有大量血迹。郑凯立即通知当班工长聂中庆，聂中庆和五牛公司业务员刘玉江同时赶赴事故现场。
（二）事故救援及报告情况
16时24分，当班工长聂中庆电话通知部长和调度室，同时刘玉江拨打了120急救电话。钢管公司立即组织抢救并保护现场，并通知包钢股份公司，包钢股份公司接报后立即向包头市应急管理局、包头市公安局直属侦查一分局进行了报告，相关人员随即赶赴现场。救护车到达现场后，确认倪**已无生命迹象。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）直接原因事故发生后，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场认真勘察，对事故发生单位有关人员进行仔细询问，对收集的各种证据进行认真审查后认定：
倪**安全意识淡薄，在现场无监护人员，且未采取有效安全防护措施的情况下进行危险作业，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.包钢钢管公司
（1）对相关方安全管理不到位。钢管公司成品部落实《相关方安全管理制度》第5条管理规定中“相关方管理程序由属地单位具体负责”的管理要求不到位，未对司机长期违规参与摘钩、抽绳、平车作业的现象进行纠正和制止。
（2）安全隐患排查整治不到位。钢管公司落实《相关方安全管理制度》第16条管理规定中“项目接洽单位和安全监督管理部门要定期组织现场安全检查，监管单位和相关方有计划的组织自查自检”的管理要求不到位，对相关方人员违规作业、作业人员劳保护品穿戴不规范等问题未进行系统查排并采取有效管控措施，导致隐患、违章长期得不到解决。
2.五牛物流公司
（1）安全生产主体责任落实明显不到位，对临时雇用的司机缺乏安全培训。五牛物流公司落实《安全培训和教育学习制度》中“运营组要坚持每月两次的安全教育活动”和“对各类培训教育要做好记录、以便备查”的相关要求不到位，对雇用车司机到包钢钢管公司装、卸货物的安全注意事项和典型安全问题未进行安全教育培训。
（2）未设置安全管理机构，安全隐患排查整治不到位。对长期存在自卸车司机与天车配合装车的违规作业行为未进行及时纠正和制止，造成隐患长期存在。
五、事故性质
内蒙古包钢钢联股份有限公司钢管公司“4·05”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追责人员（共1人）
倪**包头市五牛物流有限公司临时雇用司机。在未经过相关培训的情况下违规参与摘钩、抽绳作业，且在无人配合、监护的情况下，登车进行撬动钢管的危险作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十五条等相关规定。鉴于倪**在事故中死亡，建议不予追究责任。
（二）建议给予行政处罚人员（共8人）
1 .刘玉江包头市五牛物流有限公司业务员。岗位职责辨识不清，履行安全管理职责不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十六条相关规定，建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其处以行政罚款。
2.牛喜光包头市五牛物流有限公司法定代表人。安全教育培训、隐患排查不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作；安全管理流于形式。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条等相关规定，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，对其处以行政罚款。
3.聂中庆包钢钢管公司成品部指挂吊工长。对当班钢管吊运现场安全缺乏严格管理，岗位职责落实不到位。对司机违规进入作业区参与摘钩、抽绳、平车的作业行为没有制止。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第六项，第五十六条等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其处以行政罚款。
4.米永峰包钢钢管公司技术专家，为当班值班负责人。值班期间安全生产检查不全面，未认真监督落实安全生产岗位职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第六项、第七项等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其处以行政罚款。
5.杜鹏翔包钢钢管公司成品部副部长。安全隐患排查不到位，安全管理存在漏洞，督促作业人员执行相关安全操作规程和管理制度不到位，对长期存在的外部司机违规进入作业区域参与装卸钢管的作业行为缺乏监管。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项、第六项、第七项，第四十三条等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其处以行政罚款。
6.杨子茂包钢钢管公司成品部部长。安全隐患排查不到位，安全管理存在漏洞，督促作业人员执行相关安全操作规程和管理制度不到位，对长期存在的外部司机违规进入作业区域参与装卸钢管的作业行为缺乏监管。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项、第六项、第七项，第四十三条等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其处以行政罚款。
7.姜涛包钢钢管公司副总经理。安全隐患排查不到位，安全管理存在漏洞，安全检查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项、第六项、第七项，第四十三条等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其处以行政罚款。
8.倪鑫包钢钢管公司总经理。安全隐患排查不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作；安全管理工作不到位，安全管理存在漏洞；督促落实职工执行安全生产管理制度和操作规程不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第五款等相关规定，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，对其处以行政罚款。
（三）建议给予行政处罚单位（共2个）
1.内蒙古包钢钢联股份有限公司钢管公司 安全管理不到位、安全教育培训不到位；安全操作规程执行不到位，对自卸车司机未经培训违规参与装车作业的行为未采取有效措施进行制止。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一项、第二项、第五项、第六项、第七项；第四十一条等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，对其处以行政罚款。
2.包头市五牛物流有限公司 安全管理缺失，安全教育培训不到位，安全交底不到位，未向司机告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，对自卸车司机未经培训违规参与装车作业的行为未采取有效措施进行制止。未设置安全管理机构，未配备专职安全管理人员。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条；第四十一条等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条等规定，对其处以行政罚款。
（四）建议包头钢铁（集团）有限责任公司对本起事故相关责任人依据有关规定给予组织处理。
（五）在本起事故中，如有涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。
七、预防事故发生的措施
（一）包头钢铁（集团）有限责任公司要认真落实安全生产主体责任，切实加大对下属单位的安全管理，对公司所有作业场所开展一次全面排查，严格作业现场管理，危险、重点作业场所都要加装视频监控。
（二）内蒙古包钢钢联股份有限公司钢管公司要进一步落实安全生产主体责任，加大隐患排查制度，细化现场检查内容和检查标准，加大专业专项检查力度和频次；要健全安全生产管理制度和岗位操作规程；全面查找生产过程中存在的隐患和管理过程中存在的漏洞，及时消除隐患；要加强安全教育培训，认真组织员工学习岗位操作规程、安全操作技能、安全防护常识以及《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规。严格贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产工作方针，不断强化员工的安全意识，提高安全防范和应急救援能力，确保员工生命和财产安全。
（三）五牛物流公司要严格依法落实安全生产主体责任，认真对照《安全生产法》逐条逐项开展全面自查。切实加大隐患排查制度，及时消除隐患；健全安全生产管理制度和岗位操作规程，并抓好落实执行；全面查找生产过程中存在的隐患和管理过程中存在的漏洞，及时消除隐患；要加大对员工的安全教育培训，强化员工对现场危险源的辨识，增强员工安全意识；要汲取本次事故教训，防微杜渐、举一反三，防止类似等事故再次发生。
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