记者 刘素楠 杨舒鸿吉

急诊高峰已过，三甲医院迎来重症高峰

2023年1月6日，一位保安专门守着同济大学附属第十人民医院（以下简称“十院”）的120应急救急通道，防止社会车辆误入堵塞。12:50-13:00，10分钟内已有3辆救护车疾驰而至。

“实际上，重症高峰还没到来。”上海市新冠疫情防控救治专家组成员，十院副院长、重症医学科主任医师李颖川说。他预计，一周之后上海即将迎来真正的重症高峰，那将带来更大的考验。

“新十条”发布之后，静安区三甲医院十院迎来了第一波感染高峰，发热门诊率先受到冲击。原本只有两个发热诊室，十院扩展到9个诊室，调动更多医生资源充实发热门诊。发热门诊单日门诊量最高峰值超过1100人次。

紧接着在12月18日，十院急诊接诊量迅速拉升，单日门诊量最高峰值接近2000人次。与此同时，急诊接收的救护车也从平时的60-70辆增至130-140辆，十院迅速调动医护人员支援急诊。

“急诊门诊量达到高峰之后，重症患者的数量非常多，我们的病房要增加收治量。不仅仅是内科，什么外科、骨科、眼科、五官科等科室的病床都在收治急诊病人。”李颖川回忆。病房每天的收治量超过100人，截至1月6日，十院收治的患者已超1600人，但是床位仍然不够，还要继续加床，继续开放病区。

“实际上，重症高峰还没到来。”李颖川说，患者如果发展成重症和危重症，氧气消耗量将非常大。目前十院日储备氧气量达20立方米，平时的日消耗量为6-7立方米，现在耗氧量已经达到15立方米。十院急诊门诊量直到1月6日才开始不再上涨，重症开始增加。他预计，一周之后上海即将迎来真正的重症高峰，那将带来更大的考验。

如何才能打赢这场恶战？

李颖川认为必须发挥分级诊疗体系的作用，社区卫生服务中心真正做到早识别、早干预，减少向重症发展的普通型患者；二级医院要积极收治重症，减少向危重症发展的患者；三级医院要把设备、人员调配出来去抢救真正的重症和危重症患者。

“这一次，是我们与奥密克戎之间的全面力量对决。”日前，上海市新冠疫情防控救治专家组组长、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在接受媒体采访时表示，“没有讨巧的机会，不是三甲医院多开几个重症病房就能解决救治的，而是从基层到中枢都要有效动员，每个家庭也要懂得怎么维护好脆弱人群、什么情况要到医院就诊；每家社区卫生中心也都能尽可能扩大救治力量……奋力守住脆弱人群感染这个关口，这次的大流行关，我们才能咬牙迈过去。”

在此次疫情中，社区卫生服务中心成为救治患者的第一道防线。目前，上海市持续加大对社区一线的支持力度。

关口前移，社区卫生中心守住救治“第一道防线”

2022年12月7日，国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组发布《关于进一步优化落实新冠肺炎疫情防控措施的通知》（简称“新十条”）。次日，上海宣布贯彻落实“新十条”举措。

12月13日零时起，上海市持续优化调整相关疫情防控措施，除特定场所外，不再要求查验“随申码”，不再要求扫“场所码”。

随后一周，感染人数不断攀升。疫情像海啸一样冲击医疗机构。

12月19日起，上海全市各类社区卫生服务机构（中心、分中心、服务站、村卫生室）2594间发热诊间全部启用。同时，上海也将发热诊疗药品向社区倾斜，确保满足居民发热诊疗就近就医需求。

12月20日左右，松江区九亭镇社区卫生服务中心迎来了就诊高峰。

“273人。”该中心门诊主任郑莉莉记忆犹新。原先九亭镇社区卫生服务中心发热门诊只有两间诊室、1位医生，在第一轮扩容中增加至4个诊室、3位医生。中心下辖的卫生服务站也临时开辟了发热诊间，周一到周日全天开放。

几乎同一时间，九亭社区卫生服务中心的医护人员也出现了大片感染。有的医生感染了肺炎，在家短暂休息三四天之后便来上班，在工作间隙打点滴。全院护理资源统一调配，还有休产假的护士提前结束休假返岗。

12月29日开始，上海社区卫生机构开展了第二轮扩容增能。截至2023年1月2日，上海全市社区卫生服务机构新增吸氧位1711个、输液位2562个，发热诊间238间、病床665张、心电监护仪243台。同时，抗病毒药物（小分子药物）、指氧仪、氧气罐等物资也优先向社区倾斜配备。

郑莉莉透露，1月4日发热门诊量已回落至100人以内。九亭社区卫生服务中心总护士长陈洁向界面新闻介绍，该中心1月2日增开补液区，补液位增至50个，第一天来了30多个患者，第二天患者达70-80个，第三天上午便来了超过50个患者——补液患者成倍增长。

“现在补液的需求比较大，还有一些基础性的消炎药、抗病毒药，我们根据用药需求重点采购。”田华是九亭镇社区卫生服务中心药剂科副主任药师、主管，负责药品采购。最近他每天早上上班第一件事就是打开电脑，把所有药品的库存看一遍，如果出现药品紧缺，则提前一两周着手规划采购。

由于上海感染高峰晚于北京等城市，该中心药剂科利用时间差预先购入了一批退烧药，以应对感染高峰。一周前，药剂科顺利采购到抗病毒小分子药阿兹夫定。2023年1月2日，100盒抗病毒药Paxlovid（奈玛特韦/利托那韦片）到货，次日便用到了病房，1月3日发放到发热门诊。

近期，社区卫生中心的病床需求也在急剧增加。

据九亭社区卫生服务中心副主任朱蓓介绍，2022年12月27日，该卫生中心及时调整病区设置，将四楼病区作为阳性病区收治患者。同时，中心配有心电监护仪4台，指脉氧14个，氧气储备39瓶，配有专用发热门诊CT等专用医疗设备，肺炎患者就诊当天即可完成CT拍摄。

“一开始我们开设了阳性病区，后来发现阳性患者越来越多，那阴性病区就空着不收了吗？”该卫生中心副主任医师朱越萍说。无奈之下，他们不再划分阳性和阴性，尽可能多收治一些患者。近6天时间收治了71名阳性患者，84张床位全部住满。

在市中心徐汇区，据斜土街道社区卫生服务中心办公室主任徐佳玙介绍，过去两周发热门诊量激增，目前已逐步“退潮”，但全市重症仍处于高峰平台期。斜土街道社区卫生中心在目前发热诊疗服务的基础上，延长发热哨点门诊时间，每周七天全开，每天开放至晚8点，有效缓解二三级医院的急诊压力。

近期，该中心开始承担新冠感染重症的“分流”任务，接收从上级医院流转过来的病情较为稳定的新冠感染重症患者，首批患者已经顺利入院，在家门口继续接受救治。

斜土街道社区卫生中心将储备的氧气抱枕整理出来，每天开诊前进行预充气。同时，该院配备了20个指末氧监测仪，扩大现有氧疗区，开放供氧接口，为居民提供充氧的便利。

2023年1月5日，上海市卫健委数据显示，目前，全市各社区卫生服务中心与分中心，为新冠感染者提供分层分类服务，包括：健康监测、对症治疗、营养支持、抗病毒（小分子药物）用药、住院、家庭病床与及时转诊等服务。

全市335家社区卫生服务中心与分中心里，有327家设置了氧疗区，可提供门诊氧疗吸氧服务；315家提供门诊输液服务；201家可提供住院服务，主要承接上级医院新冠救治后下转回社区的患者。

红黄绿三色分级管理，加强重点人群监测

除了日常坐诊，社区家庭医生另一项重要的工作是监测重点人群。

12月9日，国家卫健委发布了《新冠重点人群健康服务工作方案》，要求对65岁及以上以上老年人合并基础性疾病及其新冠病毒疫苗接种情况进行调查并分类登记。重点人群根据患基础疾病情况、新冠病毒疫苗接种情况、感染后风险程度等分为三个类别：重点人群（高风险）、次重点人群（中风险）、一般人群（低风险），分别用红、黄、绿色进行标记，颜色不同，服务内容不同。

斜土街道辖区总人口逾7万人，65岁以上老人超过1.6万名，街道共计5个片区，19个居委。全科医生周莉是一名家庭医生，过去两周是她从医以来最忙碌的两周。除门诊接诊患者外，日均还要接听50多个电话咨询。“每一个电话都要接听，因为每一个电话都可能是救命的电话。”

1月6日，完成上午的日间坐诊之后，下午她便对一户老人开展上门随访。此次疫情让百姓对家庭医生的认可度和依赖性有了更大的提高。这户人家就是近期在充分了解家庭医生的工作内容后，积极主动地要求签约。

老人已92岁， 10天前感染了新冠。期间老人有些轻微咳嗽、少痰、乏力、食欲下降的症状。由于老人有大肠癌手术切除病史，未接种新冠疫苗，家中无血氧仪，家人一直非常担心，故周莉医生做好万全准备，携带好相关设备仪器，上门为老人检查身体。

经过相关检查，老人血氧饱和度维持在95-97%，血压134/78mmHg，心率61次/分，心律齐。肺部听诊老人两侧呼吸音清，无干湿啰音。“状况很好，不要过于担忧。”周莉说。

老人的女儿也已60多岁，并曾因肺癌做过肺部切除术，感染新冠已近15天，几天前曾在一次痰中发现一点点血丝，之后痰中未再带血，虽现在咳嗽好转，无咳痰，但周莉随后也对老人女儿进行了查体。老人女儿的血氧饱和度99%，呼吸、心率均在正常范围，心律齐。但是肺部听诊呼吸音粗，周莉安抚老人并叮嘱她加强观察，随时电话与其保持沟通。

位于近郊的松江区九亭镇社区卫生服务中心对接九亭和九里亭两个街道，涉及27万常住人口，43个家庭医生团队负责2.4万名重点人群健康监测。其中红色人群3200余人，黄色人群3500多人，绿色人群17000多人。

“红色人群家庭医生团队一周打三次电话，了解是否感染，情况是否稳定，每天短信提示如何进行防护、加强营养、自我监测，最主要的是告诉他们如果家里人有情况怎么找家庭医生。”九亭镇社区卫生服务中心副主任医师朱越萍说。

除了重点人群监测，家庭医生团队还负责对社区阳性患者随访监测。九亭和九里亭两个街道每天下午4点将社区收集的感染者信息推送给九亭镇社区卫生中心，社区卫生中心梳理后分配给相应的家庭医生团队，晚上6-8点，家庭医生团队立即进行电话核实并了解感染者的情况。从2022年12月至2023年1月4日，九亭镇社区卫生服务中心管理的社区阳性患者累计共8206人。

建立55个分级诊疗网格，132名市级专家下沉基层一线

2023年1月8日起，我国将对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”。这意味着，疫情防控工作重心从“防感染”转向“保健康、防重症”。“乙类乙管”方案要求提升基层重症救治能力的同时，还要提高基层医生对高风险人群的识别、诊断和处置能力，加强分级分类收治工作。

2022年12月以来，上海市持续完善分级诊疗体系。目前，上海已建立55个新冠病毒感染者分级诊疗服务网格，每个服务网格基本由一家市级综合、一家区级综合和数个社区卫生服务中心组成。

上海249家社区卫生服务中心与53家区级综合医院、17家市级综合医院分别建立了三级对口联动机制，畅通双向转诊，落实新冠病毒感染者的基层首诊、有序转诊。

从12月中旬起，上海市卫健委抽调来自28家医疗机构共132人组成市专家团队，其中急诊与重症医学科82人。

132名专家根据上海市16个行政区分成16个专家小组，与辖区内区卫健委组建的专家团队形成联动，做到市区对接，协助指导本辖区内重症患者临床救治业务工作，以专家例会、交班和巡诊、会诊等形式，对区域内重症患者病情进行全面评估，畅通双向转诊通道，统筹协调本区重症救治工作。

十院目前有5位市级专家，李颖川便是其中之一，负责牵头普陀区重症患者的专家会诊。他透露，上海申康医院发展中心对市级专家进行排班，每日由3位专家24小时轮班，上午11:00-12:00定时进行线上会诊。如果医院尤其是市级医院提出市级专家会诊需求，可随时启动全市大会诊。“值班专家必须在线，其余有空的专家也可以在线参与提出建议。”

截至1月6日，上海市级专家组132名成员共进行专题培训43次，巡诊216次，会诊333次，提请全市大会诊126次。与此同时，16个区的区级专家共579名成员共进行专题培训133次，远程会诊698次，指导社区患者就地治疗3283例。

在诊疗方案方面，2023年1月4日，《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》（基层医疗机构应急使用简版）发布。该方案也被称为“上海基层方案”。

上海基层方案明确了基层医疗卫生机构的四大工作：明确新冠诊断及分型，划定健康风险等级，提供新冠一般治疗，开展健康监测指导。该方案为社区救治提供了“四步简易疗法”，即一般治疗、口服小分子抗病毒药物、糖皮质激素应用、氧疗和呼吸支持。

迎击重症高峰、备战“乙类乙管”，上海布局社区卫生服务机构的“先手棋”获得了好评。

“这件事做得太好了！”患者家属吴合永今年37岁，自己感染后一直居家隔离，咳嗽一直不停，大半夜想去大医院拍CT。“我到了一看地上躺的全是老人，就说咱别给人家添乱了，转身就回家，我想应该没啥大事儿。”

80多岁的奶奶也感染了，咳嗽不止，情绪低落，食欲下降，家人想送去大医院，但送不进去。吴合永便给九亭镇社区卫生服务中心的家庭医生打电话，赶紧将奶奶送来。“拍了CT发现是病毒和细菌交叉感染，马上就用上药了。虽然住不进病房，但能在家门口得到治疗，我们很感恩。”

对于“乙类乙管”，九亭镇社区卫生服务中心门诊主任郑莉莉认为，这是一个“阶段性的胜利”，希望生活早日回归常态。

经此一役，朱越萍感觉到居民对家庭医生更加信任。她说，附近的地铁9号线沿线有多家大型医院，交通便利，医疗资源丰富。以往居民生病，会根据自己的病种去挑选大医院看病。从今年开始，居民就医的观念发生了改变，能不去大医院就不去。社区医院就在家门口，走两步路即可到达，收费也相对便宜，是一个安全、便捷、经济的选择。

“以后社区卫生服务中心发展的空间会更大，不仅仅是预防保健和健康管理，医疗救治我们也行。有了需求会倒逼我们的医生不断学习提升，来应对、化解大型传染疾病的暴发。”朱越萍说。