界面新闻记者 | 张倩楠

界面新闻编辑 | 翟瑞民

日前，职工医保个人账户改革引起广泛关注，“购药不便”是个人账户改革后参保人的主要担忧之一。对此，2023年2月15日晚，国家医疗保障局发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（简称《通知》），明确各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务。

《通知》完善了定点零售药店门诊统筹支付政策，明确参保人员凭定点医药机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按规定支付。定点零售药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额等，可执行与本统筹地区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策。

充分发挥零售药店可及性和便民性

“定点零售药店纳入门诊统筹管理应该说是对门诊共济政策具体措施的强调和重申。”中国医学科学院医学信息研究所健康与医疗保障信息研究室主任、副研究员郭珉江向界面新闻介绍。

2021年4月，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（简称《指导意见》）。其中明确，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

郭珉江表示，此前《指导意见》早就考虑到了门诊用药可及性的问题。这次国家医保局《通知》更加细化了协议管理、支付政策和配套措施等，应该能够极大地推动各地快速提高定点药店的接入和服务。

事实上，已有多地采取行动，扩大职工医保门诊统筹定点医疗机构和定点零售药店。据“武汉医保”2月13日消息，武汉市医保局在前期已经公布的544家门诊统筹定点医疗机构和29家定点零售药店试点的基础上，新增138家社区卫生服务站、1000家定点零售药店纳入门诊统筹保障范围。2月15日，又将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹服务试点。

2月10日，四川省南充市医保局发布《关于做好职工基本医疗保险门诊统筹定点零售药店管理有关工作的通知》。其中提出，为充分发挥定点零售药店可及性和便民性的作用，将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统完善、与医保系统对接且满足对所售药品已实现电子追溯等条件的定点零售药店纳入职工门诊统筹保障定点服务协议管理范围。

“定点零售药店具有数量多、覆盖面广、市场化程度高和服务灵活等突出特征，也正是由于这些特征，客观上增加了医保监管工作难度。”江西中医药大学经济与管理学院教授、南开大学卫生经济与医疗保障中心研究员郑先平告诉界面新闻。

郑先平表示，将定点零售药店纳入门诊统筹管理，在提升参保人员就医购药的便利性、可及性的同时，发生欺诈骗保问题的可能性也随之增加，这将进一步加大医保部门的监管工作量和工作难度。因此，为确保定点零售药店规范经营，向参保人员提供高质量药品服务，医保部门将会加强对定点零售药店的监管。

郑先平介绍，《通知》鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供用药的门诊统筹保障服务，且在定点零售药店所发生的符合规定的费用与医疗机构享受同等的报销待遇，这实际上是在原有个人账户药店使用的基础上，拓展了门诊统筹基金结算服务范围，极大地提升了参保人员购药的便利性和可及性。

另外，《通知》还对处方外配和“长处方”服务提出了相应要求，这进一步方便了参保人在定点零售药店接受门诊统筹服务。因此，《通知》下发后，老百姓“购药难”的忧虑肯定会有所缓解。

定点药店能实现异地就医直接结算吗？

但郑先平也提到，将定点零售药店纳入门诊统筹管理过程中可能出现的最大障碍就是药店的支持和配合程度。

他表示，虽然从长期来看，将定点零售药店纳入门诊统有利于零售药店扩大服务对象范围，增加医保目录范围内药品销量，增强药店的竞争优势；但是，从眼下来看，为了达到申报条件和符合监管要求，零售药店就需要进行调整适应和升级改造，主要包括根据医保目录和参保群众需求进行的药品品类调整、药店管理信息系统的升级改造等内容，势必会增加药店的时间成本和经济成本，从而会影响定点零售药店主动申报开通门诊统筹服务的积极性。

此外，一位不愿具名的医疗保障专家告诉界面新闻，短期内，可能会出现门诊处方与定点零售药店信息流传不畅、定点零售药店处方药不齐全等问题，那么群众就需要“多跑腿”。中国人民大学劳动人事学院副教授王天宇也表示，改革前用个人账户在定点药店购药比较方便，改革后药店购药涉及到门诊处方的报销问题，但是信息系统的建设可能需要一定的时间。

定点零售药店纳入门诊统筹管理的过程中需要注意什么？郑先平认为，《通知》要求优化定点零售药店开通门诊统筹服务的申报条件，但这并不意味着降低申报条件和要求。因此，各地在因地制宜制定具体办法过程中，要严格按照《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和《通知》要求开展相关工作，不能放松申报要求“为了纳入而纳入”，要避免将不符合条件的零售药店纳入到服务体系中，影响参保人的门诊统筹服务体验和感受，损害其医疗保障权益。

此外，郑先平表示，要注意纳入药店的合理布局。零售药店市场化程度较高，相关经营主体在最初药店选址时，主要考虑附近的人口规模和流动性，或者选择患者比较集中的地方，例如医院附近。因此，要避免出现一些区域过于集中，而部分区域空白的情况，这样同样会造成参保人员，尤其是年龄较大、行动能力较差的退休人员的不便，影响其获得感、幸福感和满意度。

异地就医即时结算同样是医保制度深化改革的重要内容。国家医保局资料显示，目前我国在全面实现住院费用跨省直接结算的基础上，已经实现全国所有统筹地区普通门诊费用跨省直接结算和异地就医备案跨省通办。医保改革后，可以在定点零售药店实现使用统筹基金进行异地就医直接结算吗？

郭珉江介绍，实际上，从普通门诊费用异地就医结算工作开展以来，国家就同步在推进定点医院和定点药店结算，截止去年底门诊费用跨省联网定点医疗机构已达8.87万家，定点零售药店达22.62万家，这些开通的药店都可以用医保卡购药结算。

他表示，门诊共济政策实施前，普通门诊跨省就医直接结算按参保地门诊政策、就医地目录进行报销，应由统筹基金支付的部分可实现窗口直接结算。门诊共济政策落地后，各地在加快将定点药店医药费用纳入统筹支付的同时，也会同步更新相应的异地就医门诊结算政策和范围，但需要考虑不同病种、人群的医疗服务需求。

郑先平表示，将定点零售药店纳入门诊统筹管理后，全面实现医保卡异地购药肯定会成为改革的重要内容之一，以更好地满足参保群众的医疗保障需求。不过需要指出的是，相比定点医疗机构，定点零售药店数量更多、分布更散，因此，实现异地即时结算难度也就更大、工作更为复杂、需要的时间更长，这也就意味着全面实现医保卡异地购药的目标需要更长的时间。