文｜每日财报 张京

在过去很长一段时间内，“理赔难”都是制约保险业高质量发展的一大瓶颈。

近些年，银保监会出台多项措施，“理赔难”问题有所改善。当然，改善或许更多来自目前各家保险公司的产品同质化越来越严重，保险公司的理赔表现已成为消费者考虑的重要因素，由此也逐渐拉开了内卷赛场的一个分支。

站在一线，不少保险公司人士透露，为了解决“理赔难”，近年保险公司都在加快引入人工智能、大数据等技术优化理赔流程。在实际表现上，整体进步的背后，不同保险公司仍存在较大差距。

近日，各大保险公司陆续披露2023年理赔半年报。据《每日财报》不完全统计，截止7月末，已有30家左右保险公司在官微进行了信息披露。借此时机，我们也得以窥探，目前保险业各市场主体的理赔真实表现到底如何。

三家赔付破百亿

《每日财报》关注到，2023年上半年，部分保险公司的理赔件数和理赔金额较去年同期有所增长。

据统计，赔付金额超百亿的有：中国人寿、平安人寿、太保寿险，分别为299.5亿、216亿元、110亿元，同比增长分别是18.7%、7.5%以及20.88%。其次是新华保险、中国人保、阳光人寿、泰康在线以及富德生命人寿，赔付金额分别是80亿、36.82亿、22.6亿、21亿以及20.06亿。

赔付数量超过百万件的有：泰康在线、中国人寿、中国太保、中国平安、新华保险，分别为3960万、1009万、272万、228.2万、207万。

从目前的数据来看，头部保险的总赔付件数和金额相比去年都有了明显增长。值得一提的是，在日均理赔金额方面，国寿寿险、平安人寿的日均理赔金额分别达到1.65亿元、1.21亿元。北京人寿和建信人寿是目前公布理赔半年报的保险中，唯一两个赔付金额同比下降的公司。

而从理赔获赔率来看，目前已披露理赔半年报的险企获赔率基本在99%左右，可以说是基本获得赔付。比如，国寿寿险的获赔率为99.70%、平安人寿的获赔率为99.20%，德华安顾人寿的获赔率为99.71%。另外，复星保德信、富德生命人寿、信美相互人寿、百年人寿获赔率分别为98.5%，98.33%，98.29%、98.17%，表现也是不错。

重疾险理赔金额整体偏低

不过，靓丽的整体数据背后也并不是没有瑕疵，比如上半年，行业关于重疾险的现状就有些沉重。

一方面，重疾险是理赔金额中的最大占比，对消费者保障程度至关重要；另一方面，整体理赔金额的偏低，又说明存在较大的保障缺口，大部分险企重疾险的件均赔付金额并不高，甚至不足10万元。

像百年人寿理赔半年报显示，被保险人的重疾赔付保额低于20万元的接近51%；复星保德信人寿的重疾客户人均赔付15.76万元；德华安顾人寿的重疾赔付金额大于30万元件数不足3%，件均赔付金额约10.6万元。

再以蚂蚁保理赔半年报为例，在住院医疗险和重疾险的理赔年龄分布上，40-59岁的中年人群占比均超过46%，是疾病发生最高的人群。但是，作为顶梁柱的中年人群、在重疾险平均赔付金额上却是最低的，仅为4.8万元，远低于7.8万的平均赔付金额。

从上述赔付的数据来看，顶梁柱人群更愿意花钱为子女或者父母投保，对于自己的疾病保障疏于管理。在经济条件允许的情况下，应该优先给顶梁人群配置额度充足的保障。

赔付时效更提速，保险直付再升级

纵观今年保险赔付半年报，《每日财报》还发现，各家险企不但普遍突出“赔的多”，而且还都在提及“赔的快”。

具体来看，中国人寿整体赔付时效为0.39天，同比提速17%，小额理赔时效为0.16天，同比提速21%。而泰康在线、农银人寿、百年人寿、太保寿险的小额理赔时效分别为0.24天、0.04天、0.05天、0.1天。

不言而喻，保险理赔金额、理赔时效等明显提升，与近年来保险业线上化、数字化转型加速有关，科技力量在其中发挥了重要的作用。

举例说明，像中国人寿在移动理赔端嵌入智能OCR技术，实现影像纠偏、清晰度识别和类型识别等功能，对影像资料智能审核，提高报案质量，客户体验感显著提升，业务处理人员工作效率实现大幅提高。理赔案件处理后端，通过“特约理赔责任设定+基础医疗数据库+客户医疗明细信息”，实现自动识别保险责任、自动理算保险金和自动分配金额，无需理赔人员参与处理。

再有，太平人寿“秒赔”依托“互联网+”思维，运用人脸识别等多种技术手段，通过“快赔”“先赔”“直赔”和“预赔”四大服务场景，不断突破理赔时效挑战，目前从资料提交到赔款给付，最快仅需2秒。

事实上，对于赔付表现较差的险企，原因一方面就在于，客户未必能提供详尽完整真实的个人信息，导致保险公司不得不花费大量精力、时间和成本核查欺诈风险；另一方面是医疗的专业性与材料复杂性，导致医疗理赔材料审核压力较大，往往容易造成理赔服务滞后。

像阳光人寿在这些点上应对得也不错，其“灵犀体验计划”从管理监测、闭环管理、服务创新三方面全方位升级，打通投保、理赔、续期、电话咨询、增值服务、保全等保险服务的各个环节，为客户提供既精准主动、又不失温度的服务，真正能做到跟客户“心有灵犀一点通”。

另外在一些细节方面，《每日财报》还发现，上半年多家险企的就医直付率得到了明显提升。如中国人寿上半年理赔直付341万件，同比增加50%；平安人寿直赔有18.4万件，同比增加35.3%，直赔金额为5.6亿元，同比提升33.3%；泰康在线直付式理赔同比增长60%。

目前，大部分险企的就医直付条款仍然需要消费者前往指定的合作医院才能实现就医直付，不过相比往年，险企还是有在积极拓宽合作医院版图及医院合作内容。

比如，为给客户提供更便捷的理赔，越来越多的机构平台与医院体系建立了合作，蚂蚁保在《蚂蚁保2023理赔服务半年报》中展现了最新的“医疗电子票据直连”服务，使用医疗电子票据直连的理赔申请占比达50%；中国太保“太保蓝本”截至2022年末覆盖近400座城市2,800多家公立医院。

结语

放在大趋势中，近两年外部环境复杂程度不断加大，保险市场的持续变迁叠加投资的波动，使得每家公司都经历了前所未有的压力，业务经营的困难进一步加大。由此，助推行业内卷的进一步加强。

单在理赔层面，就已在体量、时效、质量等方面开启竞争。不过以上种种背后，外界其实也能看到许多向好的细节，比如理赔内卷会从一定程度上改变保险行业过往“重营销轻服务”的平衡，客户会逐渐感知到保险产品的保障作用，这也能让保险行业的形象改善，更是行业高质量转型的进程写照。