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界面新闻编辑 | 谢欣
在任何行业，销售都是极为重要的一环，而销售本身也会产生成本。但很少有行业能够像医药企业一样，能有如此高昂的销售费用。
据东方财富Choice数据梳理，今年一季度，A股共有488家医药生物上市企业，剔除7家未盈利的上市药企，有29家药企的销售费用率——也就是销售费用占营业收入的比例超过了50%。
而在2022年，A股药企销售费用在10亿元之上的数量远超60家。其中，复星医药、步长制药、百济神州、白云山和华润三九等的销售费用超过50亿元，复星医药的销售费用超过90亿元。
相比之下，医药企业的研发费用却要下降了好几个档次。以A股医药上市公司为例，研发费用不及1个亿的企业比比皆是。“重销售、轻研发”几乎是绝大多数国内成熟药企共同的现象。
尽管销售费用与医疗腐败并不能直接画上等号，但也由此引发一个疑问——为何大部分医药企业都把重心放在销售而非研发上？在这些几十亿的销售费用支出里，在医疗反腐风暴中又将如何甄别其是不是涉嫌腐败呢？
同质化是“卷”销售能力的本源
产品同质化所带来的激烈竞争，是中国医药企业销售费用居高不下的一大原因。在中国药品领域，由于国内药企长期主打仿制药，导致产品同质化的现象非常严重，如降糖药二甲双胍就是典型的案例。
过去几年的集采中，“地板价始祖”二甲双胍将它“卷”的程度暴露无遗。若是在国家药监局搜索“盐酸二甲双胍片”，有123个国药准字号。这一数据可以简单理解为，若是得了糖尿病，医生建议服用盐酸二甲双胍片，则可能有123种选择。
但是，盐酸二甲双胍片不是二甲双胍类药物的唯一剂型。若是再检索“盐酸二甲双胍缓释片”，则有70个国药准字号。与普通剂型相比，缓释片能更缓慢地释放药效，促使病情被控制得更平稳，减少不适症状。如此一来，患者服用二甲双胍的选择已将近200种。
当然，糖尿病患者面对的药物远远不止二甲双胍。知名品种还包括阿卡波糖、西格列汀等等。其中，仅仅是阿卡波糖片就拥有超过20个批准文号。阿卡波糖也是一个集采产品，而随着这个产品的集采，华东医药和阿斯利康的业绩也出现剧烈变化。
事实上，二甲双胍是一种上市超过60年的产品，其拥有众多同类型产品或许不足为奇。同样的，阿卡波糖在1994年就进入了中国市场，在国内市场也已拥有较长的历史，仿制产品众多也可以理解。
和它们相比，西格列汀展示了另一种状态。西格列汀全称“磷酸西格列汀片”，它由默沙东公司（Merck Sharp & Dohme）开发，是全球第一款获得批准用于治疗2型糖尿病的二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂。这款产品于2006年10月首次在美国获批上市（商品名为Januvia），2009年9月批准进口国内（捷诺维）。
按照规定，磷酸西格列汀化合物专利2022年7月到期，药物活性成分专利2024年6月到期。但是，截至目前，国内已经有36条磷酸西格列汀片的批准文号。这也就意味着，在这款产品还在专利期之时，国内已经有不少公司对这个市场已经虎视眈眈了。
降糖药领域绝不仅仅是唯一一个拥有几百个批准文号的领域，这一现象在抗生素领域也同样存在。
中国是抗生素大国，抗生素的滥用曾经非常严重。若是在国家药监局检索，仅仅是注射类的头孢产品中，目前国内就有超过300条注射用头孢呋辛的批准文号。
以高血压、抗生素类药品的普药，可以说是医药销售产品中的“卷王”。而由于经历了大量仿制和集采降价等，属于“又穷又卷”的类型。其背后的原因也不难理解，中国是人口大国，此类药物的使用基数非常大，它们的生产门槛和成本又比较低，药企想要在大市场之中分一杯羹的经营思路十分明晰。
若从患者用药和医生处方端观察，在面对常规类疾病之际，患者在治疗层面的效果可能是类似的，而不同产品间的疗效差异，患者也并不容易体察。由此，患者究竟用了哪一家药厂的哪一款药在客观上依赖医生处方。而药代的工作之一就是要争取医生的处方。
应该说，中国出现的药品同质化现象有其特殊的历史原因。
由于早期中国药企研发能力弱，没有能力研发真正的新药，只能大量仿制，并利用销售能力与外企竞争。
而在曾经审批政策下，尤其是郑筱萸时代，由于审批把关不严，大量质量参差不齐的仿制药得以实现批准上市，最终导致了过去二十年来中国医药产业界充斥着大量质量不一的仿制药。
《中国青年报》就曾报道，2007年全国两会上，钟南山曾发言，认为国家虽然有几万个获批的药物，但基本没有药物能跟原研药疗效相同。
为了应对这一问题，国家在2016年前后开始进行仿制药一致性评价工作，力图在准入阶段淘汰一批低质量的仿制药。在2018年之后又开启了药品集采。在市场采购环节又一定程度上淘汰了一批质量落后的药品。
尽管如此，据国家药监局2022年发文，已批准上市的化学药中，仿制药的比例依旧在95%以上。这也意味着，国内仿制药的生态并没有从根本上得到扭转，迫使药企身在其中持续恶战。
即使是现在，虽然做创新药已经成为行业认可的发展方向。但在长期累积的仿制药思维下，创新药靶点同质化也很严重。
从过去几年的PD-1/PD-L1，到如今的ADC、GLP-1，实则都是在赴仿创产品的后尘。截至目前，国内已经有超过十款的PD-1/PD-L1产品, 七款ADC，九款GLP-1。而与获批产品相比，前述产品的在研项目数量依旧势如破竹，它们也共同将产业拉入了越来越卷的境地。
无论是曾经的二甲双胍们，还是如今的PD-1、ADC、GLP-1们，都反映的是中国医药行业在思维上对仿制药模式的依赖。在这背后，缺乏真正的创新能力是重要原因。
而在这种背景下，国内大多数成熟药企不仅在业务上严重倾向于销售为主，也越来越多的开始迷信营销、轻视研发。
例如，以2022年数据为例，步长制药的销售费用是74亿元，研发费用是2.8亿元；白云山的销售费用是58亿元，研发费用是8亿元；华润三九的销售费用是50亿元，研发费用是6亿元；太极集团销售费用是46亿元，研发费用是1亿元；云南白药销售费用是40亿元，研发费用是3亿元；济川药业销售费用40亿元，研发费用5亿元。
而同在销售费用超过30亿元的中药企业中，仅有以岭药业数据显示，其当年研发费用在10亿元水平。并且，前述公司已经都算是研发费用破亿的企业。
研发投入较少的企业中，贵州百灵年销售费用15亿元，研发投入2000万元；广誉远销售费用8亿元，研发投入3000万元；健民集团销售费用10亿元，研发投入7000万元。
而从人员配备中也可以看出这些药企对于销售的倚重。如2022年，贵州百灵有销售人员3790人，有研发人员346人；白云山有销售人员11137人，研发人员491人；步长制药有销售人员2094人，研发人员443人；华润三九有销售人员5336人，研发人员504人；太极集团有销售人员3635人，研发人员891人。
有药代就对界面新闻记者吐槽说：“每当老板问责我为何卖不好药，我都想问，这种药还能怎么卖，研发的新药都去哪里了。”
回款也是一大动因
高销售费用的一大讽刺在于，虽然从明面上，这都是一笔笔合规的费用，经过了符合上市公司标准的财务审计等等。但一当医疗反腐开始，几乎所有人都会不自觉的把高销售费用与医疗腐败挂钩。
当然，众多过往案例也证明，两者确实有高关联性。
销售费用越高，也就意味着企业对销售的重视程度。而在诸多药品推广方式之中，作为“公开的秘密”，给回扣是最直接的方式。简单理解就是，为了推动医生处方，企业变着法送钱。它是最典型的利益输送和权钱交易。
所谓的回扣就是卖家给买家返还的费用；药品回扣实际上有两种：一是医院的药品采购人员可能会拿的回扣，这与商场采购员拿销售提成的性质一样；二是医生拿的回扣，医生并没有参与药品的采购，但是在卖药，因此医生从药企拿到的回扣是卖药的佣金；并且，医院药品采购员拿回扣主要损害的是医院的利润，但是医生拿回扣就会激励其多开药，这不仅损害患者的钱包，还会损害患者的健康。
国内药品主要在公立医院销售，公立医院（尤其是大医院）处于行政垄断地位，因此可以获得比竞争市场更高的药品购销差价。但是公立医院的领导并不关心医院的利润，因为医院并不能自由支配自己的利润，所以也不会对医生收取回扣的问题进行监督；各地出台了药品“零差率”政策之后，禁止医院获取药品购销差价，于是医院更会默许医生拿回扣，毕竟医生是医院的雇员，把回扣当作医生的福利对医院并非坏事；于是，本来要给医院的购销差价全部变成了给医生的回扣。
据中央纪委国家监委披露，部分医药商每隔一段时间会派专人来医院，他们一般混在患者队伍里面，给医生、科室负责人、相关分管领导送信封装好的现金，金额根据受贿者职务从几万到十几万不等。
事实上，药企需要给医院送钱的理由非常多，除了促进医生开处方增加销量，拿回款入账也是其中之一。
所谓回款，指的是医院在向医药企业进货后需要支付的相应货物费用。实际上，回款一直是业内老大难问题，医院的回款周期往往在半年甚至更久，而由于医院与医药企业处于极度不对等的地位，药企几乎没有什么“催收”的筹码，也不敢催收。因此，在回款上的行贿受贿也应运而生。
如江苏省响水县人民医院财务科原科长刘某荣主要负责医院各种收入、支出、预算等财务管理。在供应商的发票入账、对账、回款上，刘某荣是不可缺少的一环。如此，为了能尽快拿到“回款”、回笼资金，供应商就需要千方百计地巴结讨好刘某荣，准时准点地在中秋、春节等重要节点奉上“诚意”，少则几千，多则上万。
而药企花出去的钱，必然要以各种方式修饰后入账。这就有了大量的“套发票”案例。
针对使用虚开发票、票据套取资金体外使用的现象，在中央纪委国家监委公开的历史案例中，监管部门有过数次“点名”。其中，北京诚诺美迪科技有限公司被发现使用无关人员的机票、发票报销冲账并套取资金，涉及金额91.51万元。通化玉圣药业有限公司以虚假发票列支业务推广费用，涉及金额170万元。
针对虚构业务事项套取资金方面，赛诺菲（北京）制药有限公司被查2018年列支医学领域的学术研讨或经验交流会议费1.49亿元，“参会”相关医生表示会议不真实或未参加会议，涉及金额93.82万元，虚构业务事项集中在学术研讨、经验交流、市场调研、咨询等方面。
此外，公开案例中，还有江苏万邦医药营销有限公司2018年支付个人代理商销售推广费用1.4亿元，凭证后附部分发票由与该公司无实质业务往来的第三方公司开具。山东步长制药股份有限公司以咨询费、市场推广费名义向医药推广公司支付资金5122.39万元，再由医药推广公司转付给该公司的代理商。这些方式系药企利用医药推广公司套取资金，以此“倒腾”出高额销售推广费用。
销售费用如何现形
但是，简单用销售费用来指向医疗腐败并不完全正确，因为医药企业的销售费用实则包含了众多项目，比如人力成本、市场费用、差旅费、办公费、折旧及摊销等等。
但由于学术推广等相关明目也被包含在销售费用中，药企高昂的销售费用难以逃脱被检视和怀疑的命运。也因此，如何辨别医疗企业销售费用是否合规也就成了另一个焦点问题。
当前，关于正常的学术推广费用与行贿是否容易分清，业界观点一类认为可以，另一类则持相反态度。
例如，医改专家徐毓才在接受界面新闻采访时提出，虽然国家现在反腐力度很大，但很多文件都属于方向性的文件，如果落实，具体操作层面的难度可能比较大。
比如，定义违规违纪收受讲课费和医务人员不合理收入时，不容易与正常劳务收入区分。再如医保打击骗保中提到要行刑衔接——也就是行政执法与刑事司法相衔接，但两者的界限也不清楚。而对于企业而言，要如何把握企业参与学术交流活动的尺度也难以把握。
目前，从趋势上看，严查已经是大方向。从国家纪委网站公开的案例来看，国家监管机构对于医药企业和医疗机构的交往方式已经十分了解。除了亲属出面、中间人作过渡这些“常规手段”之外，“定制式”招投标、“规避式”委托采购、“供股式”入股分红、“福利式”研讨培训也都被点名。而从涉及的领域来看，医疗器械、药品、耗材、医保、基建都在其中。
此外，在当前的反腐之中，关于医疗体系改革的呼声也在出现。徐毓才认为，医疗腐败的根源是医疗体系的制度问题——权力比较集中，必然产生腐败。医院实则是一类行政机关。医生的权力就是处方权。要改进这个机制，就要把行政机构、行政单位变成服务机构，例如让病人监督医生，病人选择医生。当出现一个比较规范的市场，腐败就会减少。
另有一位不愿透露姓名的律师也同意这种观点。他对界面新闻表示：“医院能支配的东西很多，但是对它的监管却比较薄弱。”这种薄弱性来自公立医院的院领导本身便在医疗系统中担任行政职务，是行政管理的实际执行者，相当于既当裁判员，又当运动员，内部监管动力不足。但由于医疗系统相对封闭，寄希望于外部监管则更难。
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