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界面新闻编辑 | 谢欣
如果回顾中国的医疗反腐历史，会发现相关的行政规定和法律法规从未间断发布。
1990年代起，国家就已陆续出台了法规，以打击涉嫌商业贿赂、企业行贿等问题的医务人员。特别是至2013年后，为了适应新时期卫生领域纠风工作需要，原国家卫生计生委和国家中医药管理局发布了《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，重点加强医疗卫生行风建设。
自2017年起，医药代表的职责更得到明确规定，严厉整顿医药购销和医疗服务领域的不正之风。原国家卫生计生委发布的“2017年卫生计生工作要点”更已明确“以零容忍态度治理腐败”。至此，每年国家相关机构都会开展特定范围的反腐行动。
2021年，财政部和国家医疗保障局首次针对医药企业展开重点整治，启动了全国医疗机构及从业人员廉洁行业行动计划。2022年，国家再次加强了医药购销和医疗服务领域的纪律。
其中，《纠风工作要点》是每年医药反腐的纲领性文件之一。本轮医药反腐也正是以于5月发布的《2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》（下简称：《纠风工作要点》）为核心指导。
实际上，中国的医疗反腐行动与医疗制度改革是并行的——在此期间，医保控费、药占比、一致性评价、药代备案制、两票制、带量采购等一系列新医疗政策也相继落地。
可以说，两者相辅相成，共同推进新医改进入深水区。
“造成医疗腐败的原因复杂，但根本原因在于制度不完善。”武汉大学健康研究院副院长、武汉大学政治与公共管理学院教授、博导孙菊向界面新闻表示。
她认为，完善药品、医疗器械与耗材招标采购机制、完善公立医院补偿机制和薪酬制度、完善制度执行监督体系提高制度执行力，这三点依然是至关重要的。
但这不似有标准答案的数学题，没有任何一个单独的法规或政策能十全十美，一劳永逸。治理医疗腐败最终仍是要通过许多相辅相成的政策在这复杂的社会经济行为间寻找最佳的平衡点。
招采环节仍需挤出水分
药品、医疗器械和耗材、设备的采购环节是医疗腐败滋生的重灾区。本次医疗反腐行动的侧重点之一也在此。《纠风工作要点》也早已明确整治医药产品销售采购中的不正之风问题和持续推进医药价格和招采信用评价。
界面新闻也于近期对医疗腐败完整的利益链条运作进行了报道，并分析“带金销售”难除致使医药代表依旧争相去“送钱”的原因。其中，药品同质化，“卷”销售能力成为行业常态。俯瞰整个医疗行业链条，这位于行业上游的医药供应商非正当性的过度逐利，是医疗腐败滋生的本源。
实际上，为了规范药品购销行为，挤压流通和采购环节灰色利益空间，治理药价虚高顽疾，自2000年起，国家就开始推行药品集中招标采购工作，相继出台了一系列政策对药品招投标、集中采购、挂网采购、定点生产、医院议价等药品生产流通全链条进行规范管理。
孙菊介绍，目前，招标采购层级从最初的地市级逐步上升至省级，再到跨区域联合采购；招标采购范围从县级以上医疗机构逐步扩大到基层医疗机构；招标采购形式从最初的招采分离到招采合一、量价挂钩。
特别是，2018年国家机构改革后，新组建的国家医疗保障局全面负责药品招标采购、基金支付与价格管理，药品招标采购工作进入新阶段。2019年1月，国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，按照国家组织、联盟采购、平台操作的总体思路，在北京、天津、上海等11个试点城市启动新一轮的药品招标采购试点工作。
“药价的显著下降已经有效压缩了流通环节中的非法利益空间，从根本上杜绝了‘带金销售’的产生。”一位不愿具名的知名高校的公卫专家向界面新闻表示，在国家推行集中采购之后，对于已经被纳入集采的药品与医疗器械，药企、器械企业在此产品间就不存在相互竞争的关系，也不需要再养大规模的销售队伍（也就是药代）去推销药物，企业也没有多余利润空间去贿赂医生。
不过他也补充指出，目前集中采购的药品与器械数量仍较少。也就是说，对还未纳入集采的药品与器械，在其销售领域还存在滋生腐败的可能性。“这也就是为何国家推行集采之后，药品招标采购环节的腐败仍如此严重。”他表示，根源在于市场结构，即厂家太多，生产同一种仿制药，市场竞争中用这种“带金销售”，即贿赂的方式来赢利。持续扩大药品集采覆盖面，持续挤压价格水分，才能让相关企业没有多余利润空间去贿赂。
以截至2021年2月的四批国家级带量采购为例，四批国家级带量采购涉及157个品种，在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》收载的2800种药品总数中占比仅为5.6%。
据米内网数据，2021年中国三大终端六大市场药品销售额达17747亿元，同比增长8.0%。从实现药品销售的三大终端的销售额分布来看，公立医院终端市场份额最大，2021年占比为63.5%；零售药店终端市场份额2021年为26.9%；公立基层医疗终端市场份额2021年为9.6%。即，公立医院终端市场加公立基层医疗终端市场的总份额达12973.057亿元。
而据国家医保局数据，2021年省级医药集中采购平台网采订单总金额达9573亿元。可见，这两者间的市场空间容量差有3400.057亿元。也就是说，至少截至2021年，至少还有3400.057亿元的药品市场空间是存在滋生医疗腐败的可能性。
对此，孙菊表示，需要加强顶层设计，将国家组织药品集采工作常态化和制度化，并加快扩大集采范围，不仅是扩大药品集采品种，更需要探索高质耗材集采机制，从体制机制上清除腐败问题产生的土壤和条件。
实际上，即使相关的药品已被集采，但也依然有腐败空间。
界面新闻记者从部分药代中获悉，现在实际中，医院会在集采的报量上会留有空间。
假设某院对某集采药品的实际用量为100颗，但该院对于集采药品的采购需求报量只报需要70颗，这样就产生了30颗药品的实际需求空缺，而这部分需填补的空缺便是药代争取的“增量”市场。这也是可能滋生腐败的“增量”市场。
但对上述情况的解读也要避免一概而论。
“医院用药要根据患者需求（调整），不全用集采药品是正常的。”上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学原卫生政策与管理研究中心主任俞卫向界面新闻表示，理想的情况是医生开处方，根据医保报销政策选择仿制药或品牌药，不具体到品牌。医院和药店也根据价格进药，药品质量由医院和药店掌握，但绝不能给个人回扣，因此需要严格执法来保证此模式推行。
“除要求必须用集采药外，集采用药在所有同类规格剂型药的占比要在误差允许或者波动范围之内，超出就要进行重点审查。”前述不愿具名的公卫专家再补充。
此外，相较药品招标采购，多位医疗行业专家均表示，医疗器械和耗材的招标采购反腐难度更大。
俞卫指出，医疗器械和耗材的使用与医生的治疗习惯密切相关，供应商不仅提供产品，还需提供产品相关的附加服务。在这种情况下，医生的意见会影响采购决策，所以与医生建立关系非常重要，但在这个过程中腐败的可能性也就增加了。“尤其是高端的医疗器械，不在国家集中采购的范围内，以医院自行招标形式购买，由于相关设备的专业性强，监管就变得更加困难。”
俞卫表示，建议建立全国性的大数据分析系统，以设立标准化的器械耗材名称和财务数据统一标准。此系统能够实现联网分析器械耗材的使用规范和价格分布情况。他强调，即使是那些专业性极高的器械耗材，在大数据的支持下也能够揭示异常情况，从而进行有针对性的深入分析和监管。
薪酬改革能否实现“不想腐”
有行贿者，自然得有受贿人。
据《财新》，北京大学卫生政策与管理学系助理教授、博士生导师傅虹桥团队发现，经济压力和同僚的社会压力是接受受贿的两大诱因。特别是，医疗卫生管理部分、医院院长与医生或出于共同利益，一起掩饰腐败。
其中，随着医疗反腐风暴继续，医院和医护人员的收入是否合理的问题也成为社会性的焦点。如何打造医院和医护人员“不想腐”的环境则一直是多年来在国内医疗体制改革中被讨论的重点问题之一。
“薪酬制度在影响医务人员行为是否端正方面启着重要作用。”孙菊指出，目前公立医院实行的是岗位绩效工资制度，由岗位工资、薪级工资、津补贴以及绩效工资四部分组成。前三部分相对稳定，与工作年限、职务和职称有关，而绩效工资占比较大，并直接与医院效益、科室效益以及医务人员个人的业务收入挂钩。
孙菊表示，这种薪酬制度避免了仅根据职级划定工资标准，从而避免了不公平的现象，激励效果显著。然而，在医生待遇普遍偏低的情况下，这种激励制度却推动了少数医务人员采取不当行为，甚至导致了腐败行为的出现。
中国大部分的医务人员的正常薪酬水平与其所受教育年限、工作强度、技术要求以及面临的风险程度极不相称。
孙菊表示，这也导致在医疗行业中，医院和医生寻求药品和耗材回扣、接受红包等灰色收入的情况时有发生。
根据发达国家的经验，医院总支出中大约有60%用于支付医务人员薪酬。在这些国家，医务人员被视为高薪职业，其薪酬水平通常是社会平均水平的2到3倍，甚至有时达到4到6倍。然而，在我国，即使是在发达城市的医院，医务人员薪酬支出仅约占总支出的30%左右，这导致医务人员的待遇普遍偏低。
据中日友好医院等单位的作者于2019年发布的《中国公立医院医生薪酬收入的现状与趋势分析》，我国主要三级公立医院医生平均实际年收入从2016年的9.57万元增加到2019年的12.22万元。2016年至2019年四年间我国主要三级公立医院医生实际年收入虽略有增加但总体变化不大。
以与香港作比较的具体例子，界面新闻曾报道分析，香港医院管理局能起薪7万/月招聘内地医学生。香港的公营系统医生属于公务员行列。也就是说，他们的高额工资是由香港政府财政拨款支付的。而香港政府对公共医疗的投入很大，每年约占财政开支的17%。
香港医院管理局于近年来获得的拨款数额还呈逐年上升趋势。据2022年度至2023年度的香港医院管理局年度工作计划，在香港政府的第二个三年拨款周期下，医管局于本年度获得的经常拨款达904亿港元。其中，2022年度至2023年度，医管局推行挽留人才措施共3亿元。健全的医疗体制下，最终受惠的仍然是患者。根据世卫组织近年发布的报告，香港在“医疗水平”“接受医疗服务的难度”“医疗费负担公平性”等方面位于全球第四。
不过，俞卫却不认为提高收入是解决腐败的有效措施。“收入要提高到什么水平，个人才不会受贿？无论是理论还是实践都没有支持这种观点的证据。”俞卫说。
再深究，中国公立医院存在难以维持绝对公益性运作的困境。自1992年至2008年的市场化改革后，公立医院从福利型向经营型转变，所得到的政府财政拨款不足总收入的10%，且在“自负盈亏”和“放权让利”的政策引导下，各级医疗机构的创收欲望被激发且被允许。
“想要抑制医院逐利动冲动，需完善公立医院补偿机制，建立科学、合理和可持续的补偿机制”，孙菊表示，尤其是要增加财政补助水平，提高财政补助在医院总收入中的比重，为公立医院抑制逐利性、回归公益性，提供强有力的经济保障。
中国公立医院的补偿机制也已发生根本性变化。在2017年前，中国公立医院的收入主要由政府财政拨款、医疗服务费用以及药品加成构成。
2015年4月，国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》强调坚持公立医院公益性。其中，改革公立医院补偿机制与建立法人治理结构成为重点。政府财政补偿范围得到明确，破除“以药养医”。自2017年起，国家全面实施了药品零加成政策，取消了药品加成收入。为了填补这一缺口，医院通过财政拨款增加、提高医疗服务价格以及自行消化成本等途径来解决问题。
财政部数据显示，2013年至2018年，各级政府对公立医院的直接投入由1297亿元增加到2705亿元，年均增长15.8%。政府还通过对医保基金缴费的补助，间接支持公立医院发展。2018年，公立医院来自各类医保基金的收入达到12339亿元，占公立医院医疗收入的51.5%。以上两项收入已成为公立医院的主要收入来源。
不过，孙菊表示，不管是原来的三渠道补偿还是现在的两渠道补偿，财政补助在医院收入中占比一直处于较低的水平，全国总体水平在10%左右，医院的成本补偿、发展经费以及员工激励更多要依赖医疗收入，因此，医院逐利动机必然强烈。
孙菊表示，需要完善公立医院补偿机制，建立科学、合理和可持续的补偿机制，尤其是要增加财政补助水平，提高财政补助在医院总收入中的比重，为公立医院抑制逐利性、回归公益性，提供强有力的经济保障。
但提高财政补助有现实条件困境。例如香港公立医院由医管局管理，所有资金都是来源政府拨款。然而据国际货币基金组织，2022年中国香港的人均GDP为49225美元；而2022年中国内地的人均GDP为12813美元，两者相差36412美元。
中国社会科学院经济研究所副书记、副所长，中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏曾在2012年全国公立医院系统取消药品加成政策出台时发文，对仅加大财政政策的建议提出相反的观点。朱恒鹏认为财政补贴不会改变二、三级医院现行药品购销模式，不会改变医生现行处方模式。
换句话说，仅靠财政补贴这单一手段，无法帮助医院和医护人员打造“不想腐”的经济基础。
朱恒鹏表示，放开医疗服务价格是唯一有效办法。尽管这可能不会减轻普通人看病的经济压力，但却有助于减少不必要的过度用药现象，这对患者仍然有益。此举还有助于缩小回扣的范围和程度，有助于净化医生的行为，恢复医生的尊严，并鼓励医生提升技术和服务质量。最终，这些措施将最终造福于患者。
但放开医疗服务价格需更为谨慎，相关的改革也还未在全国范围内找到平衡点。
以2015年的重庆失败的医疗服务价格调整为例，该酝酿已久的调价方案在短短实施一周后，即在抗议声中被暂停。它改革的方向正是提高部分医疗服务价格，以破除药养医，打破“大处方、过度检查”等利益链条。
事后来看，据《财新》2015年的报道，多位专家分析，重庆医疗服务价格调整改革失败的根源是，部门主导的价格调整模式难以成功。一方面，没有自由竞争的市场必然产生不真实的价格；另一方面，行政团队专业性有待提升，按项目（对应“按病种”）调价的医改思路也显得十分落后。
还有一个地方性原因是，以往医改的模式一般是在增加医疗费用名义价格的同时，提高一定的报销比例，最终导致医保支出升高。而重庆重复参保人数众多，医保收支缺口巨大。提价后重庆的医保支出升高难以覆盖，导致患者自费的实际支出增加。
“实际上，从现在的制度框架体系上来讲，医护薪酬体系改革已不存在根本性问题。价格体系在理，薪酬也还在改，只是框架还不完善。”前述不愿具名知名高校的公卫专家表示，核心问题是全民医保以后，医保总额涨得太快。医保报销得再多，患者在既定比例下的总额还是偏高且在不断上涨。
他表示，只有通过前述提及的药品集中采购等政策，抑制由于此前药品价格加成模式导致医保总额增长过快，才能真正省下的钱通过价格体系调整和薪酬体系改革正大光明、合理合法地给医务工作者。
法律监管还需升级
实际上，医疗机构与医药产品供应商之间存在一种特殊而紧密的相互依存关系。因为在现实生活中，无论是医疗机构、医疗保险公司，甚至国家财政，都难以单独得提供足够全面的支持来促进临床医学科研发展，这也正是行贿受贿医疗腐败难以遏制的核心原因之一。
如前文所述，中国通过多年积累的经验，确立了医疗改革的方向和整体框架，并希望通过这些措施来遏制这无法割离的两者间而产生的行贿受贿医疗腐败。
然而，随着污垢越积越多，也正是这种特殊而紧密的相互依存，腐败行为也变得更加隐蔽。
像报销旅费、款待朋友，甚至为发表论文代写或协助等以金钱形式外的医疗腐败行为现在也已滋生。例如，在此前的一些医药商业贿赂案中，除了直接行贿，还包括支付演讲费、赞助项目、赞助会议和旅游等多种形式。
此外，学术会议似乎也成为一种披着合规外衣的“黑箱”，在暗地里进行着不为人知的交易。界面新闻此前也已分析，医疗学术会议不应与腐败划上等号，但许多业内人士指出，通过基金会与医院合作的各种项目才是医疗腐败的“高发地”。
实际上，本次反腐行动也首次将“整治行业组织存在的不正之风问题”作为重点之一。对此，《纠风工作要点》也已指出，重点是各级各类行业组织或学（协）会在工作或推进业务主管部门委托事项过程中的不正之风问题，尤其是以“捐赠”、学术活动、举办或参加会议等名义变相摊派，为非法输送利益提供平台，违规接受捐赠资助等问题。
不过，中国需要更为具体的法律或政策来界定那些难以区分是否为正当行为的医疗腐败。
江苏大学法学院副教授曾见发表的《德国医疗行业反腐制度与启示》一文就指出，如何恰当地确定非法“利益”始终是个难题，并且由于医商合作关系存在的必要性，医疗反腐已经陷入了一个矛盾的怪圈：一方面是司法部门必须竭尽全力审查所有医商交往，任何约定或者协议都能构成医疗腐败的“初步怀疑”；另一方面是医学界和医药工商业界不得不扩大和加深合作，并且医学界越来越离不开医药工商业界的经济资助。
曾见建议，中国有必要在未来的立法司法解释中借鉴德国刑法上的“利益”概念或者对“财物”进行更加宽泛的解释。
此外，必须有“不敢腐”监督体系作为兜底，才能保障前述提及的各政策的落实不会出现变形。
可以明确的是，在过去很长一段时间，中国医疗行业商业贿赂的违法成本相对全球主要的地区与国家要低，不能有效震慑行贿举动，让相关企业仍有动力通过商业贿赂能够获取更大的、有保证的利润。就如出现许多的医疗腐败的行贿销售人员仅被判一年、受贿的医院院长被判十年的案例。
其中特别是，对于医疗特权者的监督未落到实处。
据中国卫生法学会副会长、首都医科大学兼职教授郑雪倩的研究，对于行贿受贿的行动者，判断中发生在行政管理部门的比例以49%居首，远超临床科室的17%、后期系统的13%、医技科室的11%。从关键人群来看，正职领导占比为30%、副职占比11%。其中，行贿受贿发生在中层干部的数量最多，占比为40.57%。
现任锦州医科大学纪委书记李江及其团队在《论医院的腐败和医院管理》一文指出，立医院内部管理的基本构造不健全、不完善，导致对腐败的制约监管乏力。其中，源于在医院层面上，适应现代医院管理的法人治理结构在多数医院并未建立。
李江及其团队表示，专家委员会和职代会的决策支持、民主管理作用象征意义大于实际，医院的党务与纪检工作与具体业务工作结合不紧密甚至是“两层皮”，导致“一把手”权力缺乏监督与制约，若其本人缺乏自律，领导班子内部就出现一人说了算，班子其他成员的意见难以被采纳。
例如中纪委于5月披露的腐败案例，一台进口价1500万元的医疗器械直线加速器，医院以3520万元买入，中间的回扣被云南省普洱市人民医院原党委副书记、院长杨文俊吃掉1600万。
此外，在科室层面上，医院设置的管理架构也过于简单、传统。在此模式下，科主任的权力难以监督制约，加之院领导极少监管、职能科室的监管无效或缺位，位于中层管理职位的科主任也正如前述郑雪倩的研究所述是腐败的重灾区。
李江表示，科室主任基本由专业领军人物担任，在科室的财务、业务分配、耗材使用、绩效奖励、职称晋升等方面掌握绝对的话语权，副主任及业务专家的发言权多取决于主任的管理风格，科务会、主任会基本上流于形式。
特别是，在前述提及的医院自负盈亏等创收压力和自身逐利动机的诱导下，极易出现医疗腐败。
“目前的实际情况是，无论从行政管理部门到医疗保险经办机构，还是医疗机构等事务处理单位，普遍存在着重视制度制定，而在制度执行方面偏弱的现象。”孙菊指出，这些制度被制定出来后，可能会被印刷成文件、张贴在墙上，甚至分发到相关人手中，但实际执行的效果却大打折扣。“这种现象导致了腐败的苗头没有得到及时控制，最终导致腐败问题逐渐恶化。”
孙菊建议，完善制度执行的监督体系，除了政府监督机制外，社会监督也具有不可替代的作用，为此，要建立医疗领域药品、耗材、设备采购信息和基建信息公开机制，发布医务人员行为规范，完善腐败举报制度、拓展腐败线索举报途径、提高腐败举报线索反馈时效，提高群众参与腐败治理的积极性。
值得注意的是，实际上，从法律层面来看，“不敢腐”的监督红线也正经历升级。今年7月25日，全国人大审议了刑法修正案（第十二号草案），对贿赂行为的刑罚做出了更严格的设定。
全国人大常委会法工委主任沈春耀在相关说明中指出，此次修正案引入了一项新规定：对于多次行贿、向多人行贿、国家工作人员行贿等六种情形，将予以加重处罚。同时，调整了贿赂罪的起刑点和刑罚等级，使其与受贿罪相协调。
该草案对单位受贿罪的刑罚进行了修改，原本的最高刑罚为五年有期徒刑，现已调整为“三年以下有期徒刑或拘役”以及“三年以上十年以下有期徒刑”两个等级；对单位行贿罪，新增了一个刑罚档次：“三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金”。
8月7日，中纪委也发文严查单位行贿。界面新闻也已分析报道，在过往的许多医疗腐败案例中，一方面大多呈现出受贿方被审判，但并未见到行贿方遭制裁的现象；同时也有大量以医药企业为主行贿方，将责任归于销售或者具体经办人员“个人行为”上，真正因行贿还受到处罚的企业案例并不多见。
行贿的药企为了“划清界限”，会与药代进行劳务外包，与药代形成劳务关系，或鼓励他们自己去成立各种市场推广公司，与他们形成经营关系，或将市场推广、营销动作都放给代理商去做。此时，药企等单位和药代个人的目的和行为的边界就变得不再清晰。
“有的行贿行为虽未经集体决策程序，但多数领导班子对此知情并默认，行贿所谋取的利益明确指向单位。那么即便具体的行贿行为由个人实施，行贿资金由个人垫付，也应考虑认定为单位行贿罪。”汉坤律师事务所律师顾泱向界面新闻表示，这可能将是未来的执法重点。
刑法以外的制裁措施配套也十分重要。以德国为例，如果公司出现行贿行为，对该公司参与医疗产品供给的限制，比罚金或者罚款更具威慑力。
曾见表示，刑法外制裁措施的缺失是中国当前医疗反腐制度的一个重要缺陷。未来中国应当考虑建立黑名单制度，对违法医药企业实施禁止其在一段时间内参与公共医药产品供给的招投标活动。另外，对涉及医疗腐败的医务人员也应当进一步健全行业惩戒制。
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